«Нарушения произвольной регуляции высших психических функций и речи при локальных поражениях головного мозга».
В понятийном аппарате отечественной нейропсихологии выделяют два класса понятий, вошедшие в нейропсихологию из общей психологии, и сформированные в самой нейропсихологии.
Среди понятий первого класса центральное место занимает понятие «высшие психические функции». Именно высшие психические функции рассматривались Выготским и Лурия как основная психическая реальность, которую следует сопоставлять с работой мозга. Принципы соотношения психики и мозга были сформулированы Лурия в виде теории системной динамической локализации высших психических функций.
Как известно, термин «высшие психические функции» был введен в психологию Выготским, который различал «элементарные» или «натуральные» и «высшие психические функции» (логическое мышление, логическая память, произвольное внимание, запоминание, речь).
Выготский считал, что в отличие от «натуральных» психических процессов, свойственных и животным и человеку, высшие психические функции представляют собой специфически человеческие формы психики.
Положение о системности – как важнейшей характеристике высших психических функций Лурия развивал в своих исследованиях, посвященных системным закономерностям развития этих функций в онтогенезе, системным принципам их мозговой организации и их нарушений при локальных поражениях мозга, а также системным закономерностям их восстановления.
Как показал Лурия, системное строение высших психических функций проявляется в сложном – одновременно устойчивом и подвижном – составе их компонентов, при котором выполняемая задача остается инвариантной, а средства ее достижения – вариативными.
Системные закономерности развития высших психических функций состоят, в том, что каждый этап развития психики ребенка характеризуется с одной стороны изменением системы средств, на которые опирается та или иная функция, с другой стороны изменением системы межфункциональных отношений между различными психическими функциями.
Положение о речевой опосредованности высших психических функций разрабатывалось Лурия с разных точек зрения.
Подробно анализируя динамику формирования различных психических функций у здоровых и умственно отсталых детей Лурия показал, что участие речи является обязательным условием нормального развития психических функций в онтогенезе, и что у умственно отсталых детей эта закономерность нарушается.
Он подчеркивал, что «включение системы речевых связей в значительное число процессов, которые раньше имели непосредственный характер, является важнейшим фактором формирования высших психических функций, которыми человек отличается от животного и которые тем самым приобретают характер сознательности и произвольности».
В целом, согласно определению Лурия, «высшие психические функции человека с точки зрения современной психологии представляют собой сложные рефлекторные процессы, социальные по своему происхождению, опосредованные по своему строению и сознательные, произвольные по способу своего функционирования».
Как считали Выготский, Лурия и их последователи, существуют два основных пути изучения высших психических функций.
Первый – это анализ закономерностей их формирования в онтогенезе; второй – анализ закономерностей их нарушения при различных формах патологии мозга.
Выбор локальных очаговых поражений головного мозга в качестве основной патологической модели в значительной степени обеспечил успех нейропсихологических исследований, проводившихся Лурия и его сотрудниками, поскольку только при точной верификации локального поражения той или иной мозговой структуры можно выявить её роль в общей мозговой организации исследуемой психической деятельности.
Разрабатывая теоретические основы нейропсихологии, Лурия существенно обогатил представления о высших психических функциях новым пониманием их мозговой основы. Он более широко и в новом контексте стал использовать в нейропсихологии понятие «функциональная система», разработанное в физиологии Анохиным.
Уточняя содержание понятия «функция», Лурия пришел к выводу, что между физиологическими и высшими психическими функциями существуют как сходства, так и различия.
По мнению Лурия, любые физиологические функции (такие, например, как пищеварение или дыхание), так же как и высшие психические функции, нельзя представлять упрощенно как отправления той или иной ткани (или органа).
Каждая функция – это сложная функциональная система, состоящая из многих звеньев и реализующаяся при участии многих сенсорных, моторных и иных нервных аппаратов.
Подобным образом организованы не только функциональные системы, осуществляющие вегетативные и соматические процессы, но и те, которые управляют движениями, включая и самые сложные – произвольные поведенческие движения.
Характеризуя основные черты физиологических функциональных систем, Лурия отмечал, что они имеют сложное строение, включают множество афферентных и эфферентных компонентов, обладающих большой подвижностью, гибкостью, вариативностью.
Сходной особенностью обладают и функциональные системы, обеспечивающие реализацию высших психических функций, или сложных сознательных форм психической деятельности.
С физиологическими функциями их объединяет наличие множества афферентных и эфферентных звеньев, имеющих высокую изменчивость и подвижность; однако, согласно Лурия, функциональные системы, с помощью которых осуществляются высшие психические функции, неизмеримо сложнее по организации. Этот тип функциональных систем он называл «высшими, или сложнейшими функциональными системами».
Совершенно естественно, что такие психические процессы как восприятие и запоминание, гнозис и праксис, речь и мышление, письмо, чтение и счёт не являются изолированными и неразложимыми "способностями" и не могут рассматриваться как непосредственные "функции" ограниченных клеточных структур, "локализованные" в определенных участках мозга.
Высшие психические функции как сложнейшие функциональные системы охватывают сложные системы совместно работающих зон, каждая из которых вносит свой вклад в осуществление сложных психических процессов и которые могут располагаться в совершенно различных, иногда далеко отстоящих друг от друга участках мозга.
Функциональные системы, обеспечивающие реализацию высших психических функций, помимо более сложного состава, обладают и большей пластичностью, гибкостью, взаимозаменяемостью звеньев по сравнению с системами обеспечения физиологических функций.
Это их свойство особенно наглядно проявляется при компенсации нарушений высших психических функций. Именно оно легло в основу концепции Лурия о нейропсихологических механизмах восстановления нарушенных психических функций.
Как показали многочисленные нейропсихологические исследования, такое восстановление достигается за счет перестройки соответствующих функциональных систем.
Лурия выделил два типа перестроек – внутрисистемные и межсистемные, благодаря которым нарушенная функция начинает осуществляться с помощью новых звеньев.
При перестройке функциональных систем, помимо замены пораженных звеньев сохранными, происходит также перевод психического процесса на более высокий, осознанный уровень реализации или включение его в другую систему смысловых связей.
Функциональные системы, с помощью которых осуществляются высшие психические функции, не появляются в готовом виде в момент рождения ребенка, а формируются постепенно, проходя ряд последовательных стадий.
На разных этапах онтогенеза функциональные системы, которые являются мозговыми механизмами высших психических функций, имеют различную структуру. Мозговая организация высших психических функций имеет динамический характер. Из этого следует, что последствия поражения одних и тех же мозговых зон в разном возрасте будут различны.
В целом, как указывали Выготский и Лурия, при поражении определенного участка мозга на ранних этапах онтогенеза преимущественно страдают высшие по отношению к нему структуры и процессы (вследствие их недоразвития); на стадии уже сложившейся психической функции – низшие структуры и процессы (вследствие их распада).
Лурия отмечает, что «нарушение относительно элементарных процессов афферентного анализа и синтеза, необходимого, например, для дальнейшего формирования речи, имеет в раннем детстве решающее значение, вызывая недоразвитие всех функциональных образований, которые надстраиваются на его основе.
Наоборот, нарушение этих же форм непосредственного, афферентного анализа и синтеза в зрелом возрасте, при уже сложившихся высших функциональных системах, может вызвать более частный дефект, компенсируясь за счет других дифференцированных систем связей.
Разрабатывая проблему «высшие психические функции как функциональные системы», Лурия, ввел в нейропсихологию новое понятие – «фактор».
Определяя сущность синдромного анализа, он отмечал, что при поражении определенного звена функциональной системы возникают первичные нарушения психических процессов, непосредственно связанные с работой этого звена и вторичные нарушения, возникающие по законам системной организации функций.
Пораженное звено функциональной системы, вызывающее целый комплекс нарушений психических функций, обозначалось Лурия как фактор. Обнаружение этого патологического звена, или фактора, и является целью синдромного анализа.
Согласно представлениям Лурия, в качестве фактора может выступать только звено, общее для нескольких функциональных систем. Это происходит потому, что функциональные системы, обеспечивающие реализацию разных психических функций, имеют в своем составе и специфические, и общие звенья, т.е. как специальные, так и общие мозговые механизмы.
Поражение общих звеньев и приводит к одновременному нарушению нескольких психических функций по одному основанию, связанному с пораженным звеном. В таких случаях страдает определенный параметр психических функций.
Синдромный анализ позволяет выделить общее пораженное звено ряда функциональных систем – общий фактор, и по соответствующему нейропсихологическому синдрому определить зону поражения мозга.
Согласно концепции Лурия, каждая высшая психическая функция «опирается» на несколько разных факторов, поэтому её нарушения могут быть различны по качеству в зависимости от того, какой именно фактор поражен.
Выделяют два направления исследований высших психических функций.
Первое направление – психологическое, изучающее высшие психические функции как сложные психологические системы, характеризующиеся своей логикой возникновения и развития, согласно которой они имеют культурно-историческое происхождение, социально детерминированы в онтогенезе и при формировании сначала опираются на внешние, а потом на внутренние опоры.
Другое направление исследований высших психических функций – собственно нейропсихологическое. Оно посвящено изучению их мозговой организации (в основном на материале локальных поражений головного мозга). Данное направление изучает высшие психические функции как особые функциональные системы.
Эти функциональные системы, которые включают множество совместно работающих зон мозга, и являются конкретными мозговыми механизмами высших психических функций. Они обладают рядом специфических черт, отличающих их от физиологических функциональных систем.
К ним относятся: более сложная структура (большее число звеньев и более сложный характер их взаимодействия); большая пластичность, изменчивость и взаимозаменяемость звеньев; большая зависимость от прижизненных условий формирования, что ведет к возможности перестройки функций этих систем.
Различные звенья этих систем, общие со звеньями других функциональных систем, ответственны за разные параметры высших психических функций, поэтому их поражение приводит к различным по форме нарушениям психических функций, т.е. к различным нейропсихологическим синдромам.
В категорию высших психических функций входит большой диапазон явлений, начиная от относительно элементарных процессов восприятия и движения и заканчивая сложными системами речевых связей, приобретаемых в процессе обучения, и высших форм интеллектуальной деятельности.
Речь и ее нарушения изучаются целым рядом дисциплин (общей, детской психологией, физиологией, дефектологией, акустикой). В задачи нейропсихологии входит исследование разных форм патологии речи, возникающих при локальных поражениях мозга.
Речь – специфически человеческая психическая функция, которую можно определить как процесс общения посредством языка.
Согласно общим психологическим представлениям, речь, как и все высшие психические функции человека, является продуктом длительного культурно-исторического развития. Формируясь у ребенка по мере овладения языком, речь проходит несколько этапов развития, превращаясь в развернутую систему средств общения и опосредования различных психических процессов.
В современной психологии выделяет экспрессивную и импрессивную речь, которые характеризуются разным психологическим строением.
Экспрессивная речь – или процесс высказывания с помощью языка – начинается с замысла (программы высказывания), затем проходит стадию внутренней речи, обладающей свернутым характером, и, наконец, переходит в стадию развернутого внешнего речевого высказывания (в виде устной речи или письма).
Импрессивная речь – или процесс понимания речевого высказывания (устного или письменного) – начинается с восприятия речевого сообщения (слухового или зрительного), затем проходит стадию декодирования сообщения (т.е. выделения информативных моментов) и, наконец, завершается формированием во внутренней речи общей смысловой схемы сообщения, ее соотнесением со смысловыми семантическими структурами и включением в определенный смысловой контекст (собственно пониманием).
Внутренняя речь в отличии от внешней речи имеет иное психологическое строение, характеризуясь большей свернутостью, предикативностью и недоступностью для прямого наблюдения.
Речевая система – это целая совокупность речевых функций, объединенных в единое целое. Все формы речи представляют собой сложную, но единую функциональную систему, обладающую многими характеристиками, отличающими ее от других функциональных систем.
Сложность этой системы связана, прежде всего, с тем, что каждая из четырех входящих в нее подсистем, а именно устная и письменная экспрессивная речь и импрессивное понимание устной речи и понимание письменной речи, имеет определенную автономность и различные сроки формирования в онтогенезе.
Основные закономерности понимания устной речи и устного речевого высказывания формируются уже на самых ранних этапах онтогенеза (до двух–трех лет), в то время как формирование других форм речевой деятельности – чтения и письма, связанных с овладением грамотой, – происходит существенно позже и строится по иным психологическим законам. Эти различия в генезе и психологической структуре разных форм речевой деятельности находят свое отражение и в их мозговой организации.
Как сложная функциональная система, речь включает много афферентных и эфферентных звеньев. В речевой функциональной системе принимают участие все анализаторы: слуховой, зрительный, кожно-кинестетический, двигательный; каждый из них вносит свой вклад в афферентные и эфферентные основы речи. Поэтому мозговая организация речи очень сложна, а нарушения речи – многообразны и различны по характеру в зависимости от того, какое из звеньев речевой системы пострадало в результате мозгового поражения.
Большой класс речевых расстройств носит название афазии. Под афазиями в современной нейропсихологии понимают нарушения уже сформировавшейся речи, возникающие при локальных поражениях коры левого полушария (у правшей) и представляющие собой системные расстройства различных форм речевой деятельности.
Афазии проявляются в виде нарушений фонематической, морфологической и синтаксической структуры собственной речи и понимания обращенной речи при сохранности движений речевого аппарата, обеспечивающих членораздельное произношение, и элементарных форм слуха.
Афазии следует отличать от других расстройств речи, возникающих при мозговых поражениях.
Дизартрии - нарушения произношения без расстройства восприятия устной речи, чтения и письма; аномии - трудности называния стимулов определенной модальности вследствие нарушения межполушарного взаимодействия; алалии - нарушения речи в детском возрасте в виде недоразвития всех форм речевой деятельности; моторных нарушений речи, связанных с поражением подкорковых двигательных механизмов; мутизма - нарушения речи, связанные с психическими расстройствами.
Зоны коры левого полушария (у правшей), поражение которых приводит к той или иной форме афазии, называются «речевыми зонами».
В соответствии с классификацией Лурия, которая базируется на теории системной динамической локализации высших психических функций, существует 7 форм афазий, каждая из них связана с нарушением одного из факторов, на котором основана речевая система, и наблюдается при определенной локализации патологического процесса.
Все афазии можно разделить на два класса: речевые нарушения, связанные с выпадением афферентных звеньев речевой функциональной системы и афазии, возникающие вследствие поражения ее эфферентных звеньев.
При выпадении афферентных звеньев речевой функциональной системы возникают следующие формы афазий (у правшей).
Сенсорная афазия связана с поражением задней трети височной извилины левого полушария. В ее основе лежит нарушение фонематического слуха, т.е. способности различать звуковой состав слов.
Речевой слух является главным афферентным звеном речевой системы. Как уже говорилось выше, человек, помимо неречевого слуха обладает и специализированным речевым слухом. Речевой и неречевой слух представляют собой две самостоятельные формы работы слуховой системы.
При нарушении фонематического слуха вследствие поражения ядерной зоны звукового анализатора левого полушария возникает грубое речевое расстройство, проявляющееся не только в невозможности различать звуки устной речи (т.е. понимать речь на слух), но и в нарушении всех других форм речевой деятельности.
41-е первичное и 42-е и 22-е вторичные поля слухового анализатора по классификации Лурия входят в зону Т1, при поражении которой возникает сенсорная афазия. В классической неврологии эта область коры носит название «зона Вернике» – по имени немецкого невролога, впервые в 1874 году описавшего больного с сенсорными нарушениями речи вследствие поражения этой зоны.
Нарушение фонематического слуха ведет к резкой дезорганизации всей речевой системы. При полном разрушении этой области коры у человека полностью исчезает способность различать фонемы родного языка. Такие больные не понимают обращенную к ним речь. В менее грубых случаях они перестают понимать быструю или «зашумленную» речь (например, когда одновременно говорят двое или несколько людей).
Дефект понимания устной речи является центральным в этом заболевании. Однако, поскольку все формы речевой деятельности связаны между собой, нарушение одного звена влияет на всю речевую систему, т.е. вторично страдают и все другие формы речевой деятельности.
Акустико-мнестическая афазия возникает при поражении средних отделов коры левой височной области, расположенных вне ядерной зоны слухового анализатора. Это верхние отделы 21-го и частично 37-го полей, которые Лурия относит к зоне Т2.
При акустико-мнестической афазии фонематический слух остается сохранным, больной правильно воспринимает звуки родного языка, понимает обращенную к нему устную речь. Однако он не способен запомнить даже сравнительно небольшой речевой материал вследствие грубого нарушения слухоречевой памяти.
Здоровый человек, как правило, запоминает при первом предъявлении шесть - семь слов. Это объем оперативной кратковременной памяти (в том числе и слухоречевой). У некоторых людей объем кратковременной слухоречевой памяти достигает десять - двенадцать слов, а иногда и больше.
У больных с акустико-мнестической афазией объем слухоречевой памяти снижается до трех, а иногда и до двух элементов. Это ведет к непониманию устной речи, поскольку ее понимание в значительной степени зависит и от запоминания речевого сообщения.
Речь таких больных характеризуется скудностью, частыми пропусками слов. Центральным симптомом является снижение объема запоминания.
Все эти трудности запечатления и воспроизведения словесного материала отражают усиление процессов ретроактивного и проактивного торможения следов.
Ретроактивное торможение проявляется в виде воспроизведения последнего слова и забывания предшествующих слов (например, при предъявлении серии слов: «дом, лес, стол, кот» больной может повторить только последнее слово «кот»).
Проактивного торможения заключается в невозможности больного повторить какие-либо элементы словесного последовательного материала кроме одного-двух первых слов. (Так, при предъявлении слов «дом, лес, стол, кот» больной повторяет только первое слово «дом»).
Следует отметить, что больные с сенсорной и с акустико-мнестической афазией активно используют в своей речи интонацию, пытаясь с ее помощью передать содержание сообщения. Часто слова сопровождаются усиленной жестикуляцией, которая также в определенной степени компенсирует речевой дефект.
Итак, нарушение слухового звена речевой системы приводит к развитию сенсорной или акустико-мнестической афазии. Эти две формы афазий отражают разную степень патологии данного звена.
Второе афферентное звено речевой системы – зрительное. Поражение этого звена приводит к другим речевым расстройствам.
Оптико-мнестическая афазия возникает при поражении задне-нижних отделов височной области (у правшей). В классической неврологии эта форма афазий носит название оптической амнезии. Больные не способны правильно называть предметы. В основе этой формы афазий лежит слабость зрительных представлений – зрительных образов слов.
В устной речи это проявляется в том, что больные не могут назвать предметы и пытаются дать им словесное описание («Ну, это то, чем пишут», «Это такое, ну, чтобы запирать»).
У больных с оптико-мнестической афазией нет каких бы то ни было явных зрительных гностических расстройств: они хорошо ориентируются и в зрительном пространстве, и в зрительных объектах. Однако у них часто нарушена способность изображать объекты.
Нарушение называния объектов у больных с оптико-мнестической афазией является центральным симптомом; другие речевые функции страдают при этом вторично.
При поражении коры затылочных областей (или затылочно-теменных отделов) левого полушария возникает первичная оптическая алексия (нарушение чтения), которая может проявляться в виде неузнавания отдельных букв, либо целых слов.
В основе этого расстройства лежит нарушение зрительного восприятия букв или слов. Таким образом, нарушение чтения в этом случае входит в синдром гностических расстройств.
При поражении затылочно-теменных отделов правого полушария (у правшей) нередко возникает односторонняя оптическая алексия, когда больной игнорирует левую сторону текста и не замечает своего дефекта.
Афферентная моторная афазия связана с выпадением кинестетического афферентного звена речевой системы.
Эта форма афазий возникает при поражении нижних отделов теменной области мозга (у правшей). В этих случаях нарушается кинестетическая речевая афферентация, т.е. возможность появления четких ощущений, поступающих от артикуляционного аппарата в кору больших полушарий во время речевого акта.
Кинестетическая речевая афферентация играет очень важную роль как при формировании речи у ребенка, так и при нормальном осуществлении речевой деятельности (произношении слов) у взрослого.
Первичный дефект состоит в трудностях различения близких по артикуляции звуков речи. В русском языке, например, ряд звуков образуется преимущественно при участии передней части языка: («д», «л», «н»). Эти согласные называются переднеязычными.
Другие звуки – заднеязычные – образуются при преимущественном участии задней части языка («г», «х», «к»).
Звуки каждой из этих групп, различные по звуковым характеристикам, произносятся с помощью близких артикулем.
При снижении способности к дифференциации артикулем возникает феномен смешивания этих звуков. Больные с поражением нижних отделов теменной области коры левого полушария смешивают близкие артикулемы и произносят, например, слово «халат» как «хадат», слово «слон», как «слод». Нарушение произношения слов является первичным симптомом поражения речевой системы, поэтому афазия, которая возникает в этих случаях, называется моторной. Афферентной же она называется потому, что при этих поражениях нарушается афферентное кинестетическое звено речевой моторики.
Семантическая афазия возникает при поражении области коры, находящейся на границе височных, теменных и затылочных отделов мозга. Эта зона относится к третичным областям коры, или к заднему ассоциативному комплексу.
Долгое время нарушения, возникающие при этой форме афазий, описывались как интеллектуальный дефект. Так, Гольдштейн предполагал, что у данной категории больных имеется общее снижение интеллектуальных функций, или общее снижение «абстрактной установки». Таким образом, считалось, что это нарушение характеризует интеллектуальную, а не речевую сферу. Однако проведя специальный анализ этого дефекта Лурия доказал, что нарушения у этих больных не распространяются на интеллектуальные операции, а касаются лишь понимания определенных грамматических конструкций, которые в той или иной степени отражают одновременный симультанный анализ и синтез явлений, т.е. когда для понимания каких-либо слов или выражений требуется одновременное мысленное представление нескольких явлений.
Определяя основной дефект, характерный для больных с семантической афазией, Лурия отмечал, что у них отсутствует возможность оценки пространственных и «квазипространственных» отношений. Данный фактор также можно отнести к афферентным, но он, безусловно, имеет более сложную природу, и связан с целым комплексом афферентаций, опосредующих у человека пространственные (гностические) и «квазипространственные» (интеллектуальные) функции.
Больные с семантической афазией не понимают многих грамматических конструкций, в которых отражаются пространственные или «квазипространственные» отношения. К ним относятся следующие.
Предлоги (над, под, сверху, снизу). Такие больные не видят разницы в выражениях «круг над крестом», «круг под крестом», т.е. не понимают пространственных отношений, выраженных с помощью предлогов.
Больные не понимают предложений типа «ручка длиннее карандаша», «карандаш короче ручки», так как понимание такого рода конструкций требует мысленного сравнения двух или трех объектов.
Конструкции родительного падежа типа «брат отца», «мамина дочка» также вызывают трудности в понимании. Для больных эти выражения непонятны. Им понятны слова «мама» и «дочка» по отдельности, но не сочетание слов «мамина дочка», выражающее отношение между ними.
Больные с трудом могут ответить на поставленный вопрос при использовании логических инверсий, например: «Колю ударил Петя. Кто драчун?» Для понимания таких предложений надо мысленно представить двух действующих субъектов.
Семантическая афазия обычно сочетается с нарушениями счетных операций, которые также непосредственно связаны с анализом пространственных отношений, выраженных в числе. В единый синдром вместе с семантической афазией входят также нарушения наглядно-образного мышления и конструктивного праксиса.
Все описанные выше формы афазий основаны на нарушениях разного типа афферентаций: слуховой, зрительной, кинестетической и комплексной афферентации (пространственной и «квазипространственной»), которая лежит в основе симультанного анализа и синтеза.
Другую группу составляют афазии, связанные с нарушением эфферентных звеньев речевой системы.
Моторная эфферентная афазия возникает при поражении нижних отделов коры премоторной области. Это зона Брока, названная так по имени ученого, впервые описавшего в 1861 году нарушения речевой моторики у больного с поражением данной области мозга. В литературе эта форма афазий нередко называется афазией Брока.
При полном разрушении зоны Брока больные не могут произнести почти ни одного слова. При попытке что-либо сказать они произносят нечленораздельные звуки. В то же время они в определенной степени понимают обращенную к ним речь. Часто в устной речи таких больных остается одно слово (или сочетание слов). Этот словесный стереотип «застревает» и становится заменой всех других слов. Больные произносят его с разной интонацией и таким образом пытаются выразить свою мысль.
При менее грубых поражениях этой зоны моторная эфферентная афазия протекает иначе. Звуковой анализ слов и возможность артикулировать различные звуки речи сохранны, однако страдает собственно двигательная организация речевого акта, четкая временная последовательность речевых движений. Этот тип нарушения речи Лурия описывал как нарушение «кинетической мелодии» речевого акта.
Данная форма афазий входит в синдром премоторных нарушений движений (кинетической апраксии), когда центральным дефектом являются трудности переключения с одного движения на другое, т.е. невозможность выполнения серии двигательных актов.
При попытках произнести слово больные не могут переключиться от одного слога к другому – возникают речевые персеверации. Они проявляются и в активной спонтанной речи, и в повторной речи, и в письме. Это – генеральный симптом, характеризующий нарушение речевой системы при моторной эфферентной афазии.
Характерно, что отдельные звуки больные артикулируют верно, могут произнести и отдельные слоги, но их слияние в слово (или в более легких случаях слияние нескольких слов в плавную речь) оказывается невозможным из-за инертности уже произнесенных элементов.
Нарушения плавного протекания активной устной речи приводят к вторичному нарушению других форм речевой деятельности – письма, чтения и даже понимания речи.
Динамическая афазия связана с поражением областей, расположенных вблизи от зоны Брока. Это 9, 10, 46-е поля премоторной области коры, непосредственно примыкающие к зоне Брока кпереди и сверху. Поражение этих областей приводит к речевой адинамии. Впервые этот дефект речи был описан Кляйстом в 1934 году под названием «дефекта речевой инициативы».
Речь таких больных очень бедна. Самостоятельно они почти не высказываются. На вопросы отвечают односложно, часто повторяя отдельные слова вопроса.
Сначала было принято считать, что этот дефект – это проявление общей адинамии, которая характеризует всю психическую деятельность больного.
Однако Лурия проведя специальный нейропсихологический анализ доказал, что «дефект речевой инициативы» представляет собой системное речевое расстройство и должен рассматриваться как особая форма афазий.
Основой этой формы афазий являются нарушения сукцессивной организации речевого высказывания. У больных страдает способность дать развернутое речевое высказывание (устное или письменное). Это не просто затруднения в построении своей речи, а более глубокие нарушения, связанные с трудностями ее порождения: больные не могут составить элементарную фразу, не в состоянии развернуто (в двух-трех фразах) ответить даже на простые вопросы.
Динамическая афазия, проявляющаяся в нарушениях высказывания, связана, прежде всего, с дефектами внутренней речи. Для нормальной внутренней речи, как известно, характерна предикативность. Согласно Выготскому, внутренняя речь состоит из «психологических сказуемых». У больных с динамической формой афазий предикативность внутренней речи распадается, что проявляется в трудностях построения замысла высказывания. По данным Ахутиной, трудности речевого высказывания у таких больных связаны с нарушениями не только внутренней речи как внутренней программы высказывания, но и процесса реализации этой программы во внешней речи.
Больным с динамической афазией свойственны нарушения грамматической и синтаксической организации речи. Аграмматизм у них проявляется в виде пропусков глаголов, предлогов, местоимений, употребления шаблонных фраз, неразвернутости коротких и простых предложений, более частого употребления существительных в именительном падеже.
Эти дефекты речевого высказывания, связанные с инактивностью и нарушениями внутренней планирующей речи, с трудностями перешифровки замысла в грамматические структуры языка, проявляются в различных формах экспрессивной речевой деятельности, отражаясь также и на интеллектуальной сфере больных в виде обеднения и снижения уровня вербально-логических операций.