Роль психолога в раннем выявлении начальных проявлений психических заболеваний.

Вопрос №1. Роль психолога в раннем выявлении начальных проявлений психических заболеваний Диагностика психических заболеваний не входит в компетенцию психолога, но знакомство с ними необходимо с целью определения сферы своего влияния и своевременного направления подростка к врачу. В подростковом возрасте психические заболевания (шизофрения, маниакально-депрессивный психоз, периодические психозы и т. д.) встречаются относительно чаще, чем у детей, но их проявления в поведении не всегда похожи на те, которые характерны для взрослых. При внимательном отношении к подростку со стороны родителей, педагогов, психологов возможно своевременное выявление и успешное лечение психических заболеваний. Их признаки проявляются в поведении подростков и результатах творчества – рисунках, письменных работах и т. д. Одно из возможных проявлений шизофрении – возникновение идей отношения. Идеи отношения – переживание, при котором любые действия окружающих, телепередачи и т. д. воспринимаются как имеющие прямое отношение к больному, как сообщения специально для него. Подростковый возраст является «угрожающим» в отношении начала шизофрении, в этот период она возникает в 5 раз чаще, чем в детстве. Мальчики заболевают в 1,5–2 раза чаще, чем девочки. Согласно последним исследованиям, при шизофрении большую роль играет фактор наследственности. В некоторых случаях инфекции, интоксикации, психические травмы могут провоцировать начало шизофрении, но в 28% случаев приступ начинается без видимых причин. У детей и подростков с этим заболеванием еще до начала активного процесса отмечаются нарушения отношений в семье. Это либо слишком тесная зависимость ребенка и матери друг от друга, либо доминирующая гиперпроекция со стороны матери. В других случаях это, напротив, эмоциональная холодность со стороны родителей, противоречивость вербальных и невербальных сообщений. Следует также учитывать, что эти нарушения воспитания могут быть связаны с шизоидной акцентуацией у матери. Проявления шизофрении у подростков весьма разнообразны, общими для них являются эмоционально-волевые расстройства и нарушения процесса мышления. Следует обращать внимание на внезапные изменения характера и поведения подростка: утрату интереса к учебе и общению со сверстниками, эмоциональную холодность и агрессивность по отношению к близким. При остром приступе шизофрении появляются галлюцинации, активные бредовые высказывания, что обусловливает необходимость госпитализации в психиатрическое отделение. При неврозоподобном и пси-хопатоподобном течении заболевания подросток может в начале попасть в поле зрения школьного психолога, кон- ' сультативной службы, милиции, так как продолжает более или менее успешно учиться в обычной школе. При неврозо-подобной форме шизофрении отмечаются такие состояния, как навязчивые мысли о самоубийстве, идеи отношения (уверенность в том, что все окружающие обращают внимание на подростка), дисморфоманические жалобы. Часто встречаются своеобразные сверхценные увлечения: чтение философской литературы, коллекционирование, составление схем и карт и т. п. Эти увлечения непродуктивны, подросток не может пересказать содержание прочитанных книг, систематизировать коллекцию, нарисовать карту реальной местности. В отличие от подростков с шизоидной психопатией, больные не находят себе товарищей по этим увлечениям. Они постепенно утрачивают интерес ко всем остальным видам деятельности, общение с родителями становится формальным или агрессивным. При астено-невротическом синдроме жалобы на состояние здоровья у больных шизофренией связаны с необычными ощущениями в теле («сердце скрипит», «кишечник напрягается»). Эти ощущения обычно сосредоточены в сердце либо половых органах. При усилении расстройств мышления возникает и бредовое объяснение этих ощущений («Я болен СПИДом», «Меня отравили» и т. д.). От подростков с астено-невротической акцентуацией этих больных отличает отсутствие истощаемости, эмоциональная холодность. При психопатоподобной форме шизофрении может отмечаться синдром неустойчивого поведения: подростки уходят из дома, могут в течение нескольких часов или суток бродить по городу. В это время они обычно не примыкают к асоциальным компаниям и не могут объяснить, чем именно занимались во время бродяжничества. В некоторых случаях подростки с шизофренией могут совершать правонарушения: кражи, сексуальные действия. Эти правонарушения совершаются, в основном, в одиночестве и имеют нелепое объяснение: «Захотел проверить работу милиции». У подростков может отмечаться немотивированное агрессивное или аутоагрессивное поведение. Во всех случаях вероятного начала шизофрении обязательна срочная консультация психиатра. При патопсихологическом обследовании подростков, больных шизофренией, отмечаются трудности в установлении контакта. Часто отношение к исследованию безразлично при избирательном интересе к отдельным заданиям. Отмечаются явления пресыщаемости, недостаточности целенаправленности деятельности. Работоспособность обычно не нарушена. Бывает недостаточность произвольной концентрации внимания. Механическое запоминание либо успешно, либо по типу «высокого плато»: 7, 8, 7, 9, 8, за счет недостаточной произвольности запоминания. В методике «Пиктограммы» отмечается уменьшение размера рисунка, часто изображения символические, фрагментарные, отражают расстройства ассоциативного процесса («развитие» – это канат, так как он из свитых веревок). «Исключения» и «обобщения» производятся по слабым признакам («пчела, гвоздь и вертолет похожи – у них есть заостренные детали, а у вентилятора – нет»). Определения понятий эмоционально не насыщены, наряду с основными признаками встречаются второстепенные и слабые («мать – это человек, который заботится ... приходит с работы, носит фартук»). При выполнении методики «Классификация» отмечается раз-ноуровневость суждений (выделяются группы: «животные» и «женщина + платье + швабра – это уборщица убирает»). В тяжелых случаях, при выраженных проявлениях искажений мышления, у больных отмечаются ассоциации по созвучию («справедливость – это то, что справа, направо от меня»). При описании картин ТАТ нарушено восприятие эмоций персонажей, их межличностных отношений. Описания либо формально-лаконичны («Человек сидит. Не знаю, что делает»), либо отражают бредовые переживания больного. Самооценка противоречива, испытуемый описывает не одного, а двух-трех различных людей. По результатам обследования по ПДО иногда можно обнаружить личность подростка, какой она была до заболевания, но чаще результаты являются противоречивыми и недостоверными. Вышеперечисленные особенности психических процессов не обязательно встречаются одновременно у всех подростков, больных шизофренией, но наличие даже 3–4 из них (при жалобах на изменение характера и поведения подростка) может служить основанием для консультации с психиатром. Больные шизофренией нуждаются в медикаментозном лечении и очень осторожной психотерапии, проводимой в условиях стационара. После лечения подростки продолжают обучаться по обычной программе либо в школе, либо в режиме домашнего обучения, в зависимости от степени выраженности нарушений поведения. Если больной шизофренией продолжает находиться под наблюдением школьного психолога и районного психиатра, необходимо его повторное обследование при признаках ухудшения состояния либо (при стабильном состоянии) 1 раз в 3 мес. Если отмечается ухудшение состояния (появление новых симптомов, усиление расстройств мышления, нарастание апатии), необходимо сообщить об этом родителям и лечащему врачу. Любые психокоррекци-онные мероприятия являются малоэффективными, а иногда и опасными. Работа с этой категорией больных требует высокой квалификации психотерапевта. Основным направлением усилий психолога в этих ситуациях может быть работа с родителями, нормализация семейных отношений, формирование спокойного и внимательного отношения к больному. Маниакально-депрессивный психоз (МДП) у подростков является относительно редким заболеванием. Он характеризуется сменой маниакальной и депрессивной фазы. В маниакальной фазе подросток возбужден, многоречив, отмечается двигательная и сексуальная расторможенность. Настроение может быть либо веселым, либо злобным, раздражительным. В этот период встречаются немотивированные нарушения поведения: подросток прогуливает уроки, дерется, начинает употреблять алкоголь и т. д. Следует отметить, что при циклоидной акцентуации или психопатии такие фазы отмечались с детского возраста, но переход между фазами был постепенный, в течение недель. При МДП у подростков переход от маниакальной фазы к депрессии совершается за 1–2 дня, иногда даже за несколько часов. В депрессивной фазе подросток почти не общается с окружающими, часто отказывается от пищи. Выражены идеи самообвинения, мысли о самоубийстве, иногда к этому присоединяются жалобы на состояние своего здоровья, на тяжелые, смертельные заболевания. Лечение МДП должно проводиться в психиатрическом стационаре. При патопсихологическом обследовании подростков с МДП на первый план выступают изменения скорости психических процессов; ускорение темпа мышления, сенсомо-торики в маниакальной фазе и резкое замедление – в депрессивной. Возможны нарушения со стороны внимания и памяти. Искажений мышления не отмечается. Самооценка резко завышена в маниакальной фазе и занижена в депрессивной. Необходимо обследование по проективным методикам перед выпиской из стационара с целью обнаружения скрытой депрессии. После выписки подростки могут успешно заниматься в обычной школе, но они и их родители должны быть предупреждены о необходимости регулярного приема лекарств и первых признаках депрессивных и маниакальных состояний. В период интенсивного полового созревания у подростков, которые в детстве перенесли черепно-мозговые травмы или тяжелые инфекции (см. гл. 6), может возникать периодический органический психоз. Он характеризуется острыми приступами с нарушениями сознания, двигательным возбуждением, яркими зрительными и слуховыми галлюцинациями, сопровождается соматическими нарушениями – повышением температуры, изменениями аппетита. Такие больные на высоте состояния не контактны и нуждаются в неотложной госпитализации в психиатрический стационар. Приступ развивается внезапно – в течение нескольких часов, иногда за минуты, длится 1–2 недели и заканчивается полным выздоровлением, но при повторном воздействии стрессовых факторов: переутомлении, перегреве, заболеваниях с высокой температурой – приступы могут повторяться. При патопсихологическом обследовании у этих детей отмечаются выраженная истощаемость психических процессов, легкие нарушения памяти и внимания. Интеллект либо в норме, либо на уровне пограничной умственной отсталости (в зависимости от тяжести органического поражения ЦНС). Искажений мышления не отмечается. Эмоции лабильны. Самооценка в целом адекватная. При обследовании по ПДО отмечается астено-невротический, лабильный и неустойчивый тип акцентуации с высоким «В»-индексом1. После приступа подросток может продолжать учебу в той школе, где он занимался и раньше. Обычно к концу полового созревания это заболевание прекращается. К органическим поражениям ЦНС, проявляющимся, как правило, в подростковом возрасте, относятся и такие расстройства, как диэнцефальный синдром и ревматическая хорея. Диэнцефальный синдром связан с органическим поражением глубинных подкорковых структур (системы гипофиза – гипоталамуса). В подростковом возрасте он проявляется в виде нарушений со стороны эндокринной системы (ожирения, замедления или ускорения темпа полового созревания и т. д.), церебрастении и периодических приступах нарушенного самоощущения. Это могут быть приступы жара, озноба, болей в сердце, сильного головокружения и т. д. Они сопровождаются сильным страхом смерти, иногда изменением чувства времени. Лечение этого состояния входит в компетенцию невропатолога. Ревматическая хорея возникает при поражении головного мозга в результате ревматического процесса и проявляется в гиперкинезах (насильственных, неконтролируемых сознательно движениях). У таких подростков изменяется почерк – становится крупным, неравномерным, буквы не умещаются в строке. Они часто гримасничают, роняют различные предметы, могут выкрикивать отдельные звуки. Это создает впечатление недисциплинированности ученика или его сознательного стремления сорвать урок. При патопсихологическом и нейропсихологическом исследовании отмечаются истощаемость (обычно по гиперстеническому типу), нарушения моторики. Лечение этого заболевания должно проводиться ревматологом и невропатологом. После лечения дети могут продолжать успешно заниматься в обычной школе.

Получение данных для диагностики. Данные эти носят вспомогательный характер и их ценность обнаруживается при сопоставлении с результатами клинического наблюдения и в ряде случаев с результатами других лабораторных исследований (например, электроэнцефалографии). Понятно, что патопсихолог не может ставить перед собой задачу нозологической диагностики в каждом отдельном случае в связи с получаемыми им данными психологического исследования. Нозологический диагноз - это задача клинициста-психиатра, который для решения ее как раз и должен правильно оценивать результаты патопсихологического исследования. В то же время патопсихолог должен помнить о том, что конечная цель комплексного обследования, в котором он принимает участие,- это постановка диагноза, и обнаруженные им особенности психической деятельности больного именно в этом отношении представляют особый интерес (если, конечно, исследование с самого начала не преследует другие цели, о которых речь идет дальше). Нередко патопсихологическое исследование способствует раннему выявлению симптомов психического заболевания и устанавливает их своеобразие. Так, при клинической картине заболевания внешне иногда оформляющейся по неврозоподобному типу, патопсихолог при специальном исследовании находит характерные для шизофрении расстройства мышления и эмоциональности. Этим облегчается ранняя диагностика атипично дебютирующего шизофренического процесса и появляется возможность своевременного начала активной терапии.

Выполнение психопрофилактических мероприятий требует специальных знаний в области клинической (медицинской) психологии, психиатрии и психотерапии. Это особенно важно, если учитывать тесную взаимосвязь физического и душевного здоровья человека. Психическое состояние оказывает влияние на соматическое здоровье человека, а соматические проблемы могут вызвать серьезное эмоциональное расстройство. Первичная психопрофилактика — это комплекс мероприятий, направленных на предупреждение вредных воздействий на человеческую психику и предупреждение психических заболеваний у психически здорового населения. На этом уровне система психопрофилактики состоит в изучении выносливости психики к воздействию вредных агентов окружающей среды и возможных путей увеличения этой выносливости, а также предупреждении психогенных заболеваний. Первичная психопрофилактика тесно связана с профилактикой общей и предусматривает комплексное участие в ней большого круга специалистов: социологов, психологов, физиологов, гигиенистов, врачей. По сути, это диспансеризация здорового населения с осуществлением широкого комплекса психогигиенических мероприятий, поскольку способствовать возникновению нервно-психических нарушений могут – неблагоприятные социально-психологические условия существования человека (информационные перегрузки, психическая травматизация и микросоциальные конфликты, неправильное воспитание в детстве и т.п.), факторы биологического характера (соматические болезни, травмы мозга, интоксикации, действие вредностей в период внутриутробного развития мозга, неблагоприятной наследственности и т.п.). Особая роль в осуществлении первичной психопрофилактики отводится психиатрам, психотерапевтам и клиническим (медицинским) психологам, которые призваны осуществлять не только раннее выявление нервно-психических заболеваний, но и обеспечивать разработку и внедрение специальных психопрофилактических и психотерапевтических мероприятий в различных сферах человеческой деятельности. Вторичная психопрофилактика — это максимально раннее выявление начальных фаз нервно-психических заболеваний и их своевременное (раннее) активное лечение. Она состоит в контроле за неутяжелением или в предупреждении негативных последствий уже начавшегося психического заболевания или психологического кризиса. Согласно рекомендации Всемирной Организации Здравоохранения, под вторичной профилактикой подразумевается именно лечение. Некачественное, несвоевременное лечение при нервно-психических заболеваниях способствует их затяжному, хроническому течению. Успехи активных методов лечения, особенно достижения психофармакологии, заметно отразились на исходах психических заболеваний: повысилось число случаев практического выздоровления, увеличилась выписка больных из психиатрических больниц. Однако следует помнить, что вторичная профилактика направлена не только на биологическую основу болезни, она требует применения психотерапии и социотерапии в широком смысле этих понятий. Третичная психопрофилактика — это предупреждение рецидивов нервно-психических заболеваний и восстановление трудоспособности человека, перенесшего заболевание. Третичная психопрофилактика направлена на предупреждение инвалидности при наличии у человека нервно-психического заболевания. Например, при различных аффективных расстройствах типа маниакально-депрессивного психоза с успехом применяются с профилактической целью соли лития. При неврозах главное место в поддерживающей терапии принадлежит психотерапии и т.д. Для предупреждения утраты работоспособности при нервно-психических заболеваниях или профессиональных и личностных кризисах, речь идет обычно о профессиональной реабилитации (поиск новых ресурсов в профессиональной деятельности, возможностей профессионального роста или в ряде случаев — возможной смене профессии); о социальной адаптации (создание максимально благоприятных условий для больного человека при его возвращении в привычную окружающую среду), о поиске путей для самоактуализации личности (осознание личностью собственных возможностей для пополнения ресурсов роста и развития). Реабилитация (лат. rehabilitatio — восстановление в правах) — система медицинских, психологических и социальных мер, предупреждающих дальнейшее развитие болезни, потерю работоспособности и направленных на возможно более раннее и эффективное возвращение больных и инвалидов к общественно полезному труду и активной социальной жизни. Лечение болезни может проводиться без специальных реабилитационных средств, но реабилитация включает также лечебные средства для достижения своих целей. Важнейшими задачами реабилитации являются восстановление личного (в собственных глазах) и социального (в глазах окружающих) статуса больного — семейного, трудового, общественного. М.М. Кабановым (1978) были выделены принципы и этапы реабилитации при нервно-психических расстройствах. Основные принципы реабилитации: 1) партнерство — постоянная апелляция к личности больного, согласованные усилия врача и больного в постановке задач и выборе способов их решения; 2) разносторонность воздействий — указывает на необходимость использовать разные меры воздействия, от биологического лечения до разных видов психотерапии и социотерапии, привлечение к восстановлению больного семьи, ближайшего окружения; 3) единство психосоциальных и биологических методов воздействия — подчеркивает единство лечения болезни, воздействия на организм и личность больного; 4) ступенчатость воздействий — включает поэтапный переход от одних реабилитационных мер к другим (например, на начальных этапах болезни могут превалировать биологические методы лечения болезни, а на этапах выздоровления — психо- и социотерапевтические). Основные этапы реабилитации: 1) восстановительная терапия — лечение в стационаре, активная биологическая терапия с включением психотерапии и социотерапии, постепенный переход от щадящего режима к активизирующему; 2) реадаптация — начинается в стационаре и продолжается во внебольничных условиях, адаптация к семье, наряду с поддерживающей терапией применяют лечение трудом, а при необходимости обучают новой профессии; 3) реабилитация в собственном значении слова — рациональное трудоустройство, нормализация бытовых условий, активная социальная жизнь. В приведенной таблице 2 представлено содержание понятия первичной, вторичной и третичной психопрофилактики в медицинской психологи (Чупров Л.Ф., 2003).