Тема лекции «Сенсорные и гностические нарушения зрительной, слуховой систем, произвольных движений и действий».В рамках изучения данной темы мы рассмотрим 1) Сенсорные и гностические нарушения зрительной системы. Виды зрительных агнозий.2) Сенсорные и гностические слуховые нарушения. Виды слуховых агнозий.3) Сенсорные кожно – кинестетические нарушения и нарушения тактильного гнозиса. Виды тактильных агнозий.Система анализаторов – это система сложных многоуровневых образований, функции которых обеспечивать восприятие и анализ сигналов, поступающих из внешней среды. Система анализаторов представлена зрительным анализатором, слуховым анализатором, обонянием – это способность воспринимать запахи, вкусовым анализатором – это ощущения, возникающие при действии определенных химических веществ, растворимых в воде, на вкусовые рецепторы, расположенные на различных участках языка и осязанием – это сложные ощущения, возникающие при раздражении рецепторов кожи, наружных частей слизистых оболочек и мышечно-суставного аппарата. Прежде чем перейти к рассмотрению нарушений, связанных со зрительной, слуховой и кожно-кинестетической системами мы вспомним общие принципы функционирования анализаторов.Общие принципы:1. Принцип параллельной многоканальной переработки информации – информация о различных параметрах сигнала одновременно передается по различным каналам анализаторной системы;2. Принцип анализа информации с помощью нейронов – детекторов т.е. при обработке поступающей информации происходит выделение относительно элементарных или сложных, комплексных характеристик сигнала, что обеспечивается различным строением рецептивных полей.3. Принцип последовательного усложнения переработки информации от уровня к уровню, в соответствии с которым каждый из уровней осуществляет свои собственные анализаторные функции;4. Принцип целостной интегративной репрезентации сигнала в ЦНС во взаимосвязи с другими сигналами.Напомню, что работу анализаторных систем изучает нейрофизиология (физиология ВНД). А вот нейропсихологический аспект данной проблемы представлен анализом нейропсихологических симптомов, возникающих при поражении различных уровней анализаторной системы и в построении общих теоретических представлений о работе всей системы в целом. При изучении работы различных анализаторных систем выделяют 2 группы расстройств:а) относительно элементарные сенсорные расстройства – отражают нарушения различных видов ощущений (светоощущения, цветоощущения, высоты, громкости, длительности звука).б) более сложные гностические расстройства – отражают нарушения различных видов восприятия (формы предметов, символов, пространственных отношений, звуков речи).Первый тип расстройств связан с поражением периферического и подкорковых уровней анализаторной системы, а также первичного коркового поля соответствующего анализатора. Второй тип расстройств обусловлен, прежде всего, поражением вторичных корковых полей, хотя в мозговой организации гностической деятельности принимают участие многие другие корковые и подкорковые структуры, в том числе префронтальные отделы коры больших полушарий.На слайде на рисунке А – зрительная система; показаны связи, идущие от первичных рецепторов сетчатки через передаточные ядра таламуса и гипоталамуса к первичной зрительной зоне коры; На рисунке Б – слуховая система; показаны связи, идущие от первичных рецепторов улитки через таламус к первичной слуховой зоне коры; На рисунке В – обонятельная система; показаны связи, идущие от рецепторов слизистой носа через обонятельные луковицы и базальные ядра переднего мозга к конечным пунктам в обонятельной коре; И на рисунке Г – ощущения с поверхности тела; представлены связи, идущие от кожных рецепторов через вставочные нейроны спинного мозга и таламуса к первичной сенсорной зоне коры.Человек основную информацию о внешнем мире получает через зрительные каналы. Поэтому роль зрительного анализатора для психических функций человека трудно переоценить.Зрительный анализатор, как и все анализаторные системы, организован по иерархическому принципу. Основными уровнями зрительной системы каждого полушария являются: сетчатка глаза; зрительный нерв; область пересечения зрительных нервов (хиазма); зрительный канатик; наружное, или латеральное, коленчатое тело; подушка зрительного бугра, где заканчиваются некоторые зрительные пути; путь от наружного коленчатого тела к коре (зрительное сияние) и первичное поле коры мозга.Работа зрительной системы обеспечивается второй, третьей, четвертой и седьмой парами черепно-мозговых нервов.Поражение каждого из перечисленных уровней, или звеньев, зрительной системы характеризуется особыми зрительными симптомами, особыми нарушениями зрительных функций.Первый уровень зрительной системы – сетчатка глаза. Рецепторный строй сетчатки содержит два типа рецепторов: колбочки (аппарат дневного, фотопического зрения) и палочки (аппарат сумеречного, скотопического зрения). Когда свет достигает глаза, возникающая в этих элементах фотопическая реакция преобразуется в импульсы, передающиеся через различные уровни зрительной системы в первичную зрительную кору. Количество колбочек и палочек неравномерно распределено в разных областях сетчатки; колбочек значительно больше в центральной части сетчатки – зоне максимально ясного зрения. Эта зона несколько сдвинута в сторону от места выхода зрительного нерва – области, которая называется слепым пятном.Человек относится к числу так называемых «фронтальных» млекопитающих, у которых глаза расположены во фронтальной плоскости. Зрительная информация, воспринимаемая двумя глазами или только одним глазом (левым или правым), проецируется на разные отделы сетчатки и, следовательно, поступает в разные звенья зрительной системы. Поражения сетчаточного уровня зрительной системы разнообразны: это разные формы дегенерации сетчатки; кровоизлияния; различные заболевания глаз, в которых поражается также и сетчатка. Центральное место среди этих поражений занимает такое распространенное заболевание, как глаукома. Во всех этих случаях поражение, как правило, одностороннее, т.е. зрение нарушается только в одном глазу; далее – это относительно элементарное расстройство остроты зрения или полей зрения. Зрительные функции второго глаза остаются сохранными. Второй уровень работы зрительной системы – зрительные нервы. Разные волокна зрительных нервов несут зрительную информацию от разных отделов сетчаток. Поражение зрительного нерва приводит к расстройству сенсорных зрительных функций только в одном глазу, причем в зависимости от места поражения страдают зрительные функции соответствующих участков сетчатки. Область хиазмы составляет следующее звено зрительной системы. Как известно, у человека в зоне хиазмы происходит неполный перекрест зрительных путей. Благодаря неполному перекресту зрительных путей зрительная информация от каждого глаза поступает в оба полушария. При поражении хиазмы возникают различные нарушения полей зрения обоих глаз вследствие поражения соответствующих волокон, идущих от сетчаток. Следующий уровень зрительной системы – наружное, или латеральное коленчатое тело. Это часть зрительного бугра, важнейшее из таламических ядер, представляет собой крупное образование, состоящее из нервных клеток, где сосредоточен второй нейрон зрительного пути (напомню, что первый нейрон находится в сетчатке). Таким образом, зрительная информация без какой-либо переработки поступает непосредственно из сетчатки в наружное коленчатое тело. У человека 80% зрительных путей, идущих от сетчатки, заканчивается в наружном коленчатом теле, остальные 20% идут в другие образования (подушку зрительного бугра, переднее двухолмие, стволовую часть мозга), что указывает на высокий уровень кортикализации зрительных функций.При полном поражении наружного коленчатого тела возникает полная односторонняя гемианопсия, при частичном поражении – неполная, с границей в виде вертикальной линии.В том случае, когда очаг поражения находится рядом с наружным коленчатым телом и раздражает его, возникают сложные синдромы в виде зрительных галлюцинаций, связанных с нарушениями сознания.Помимо наружного коленчатого тела существуют и другие инстанции, куда поступает зрительная информация – это подушка зрительного бугра, переднее двухолмие и стволовая часть мозга. При их поражении никаких нарушений зрительных функций как таковых не возникает, что указывает на иное их назначение. Следующий уровень зрительной системы – зрительное сияние (пучок Грациоле) – довольно протяженный участок мозга, находящийся в глубине теменной и затылочной долей. Это широкий, занимающий большое пространство веер волокон, несущих зрительную информацию от разных участков сетчатки в разные области 17-го поля коры. Эта область мозга поражается весьма часто (при кровоизлияниях, опухолях, травмах), что приводит к выпадению полей зрения (левого или правого). Последняя инстанция – первичное 17-е поле коры больших полушарий – расположено главным образом на медиальной поверхности мозга в виде треугольника, который направлен острием вглубь мозга. При поражении 17-го поля в левом и в правом полушариях одновременно возникает центральная слепота. Когда же поражение захватывает 17-е поле одного полушария, возникает выпадение полей зрения с одной стороны. Все описанные выше нарушения зрительных функций относятся к сенсорным, относительно элементарным нарушениям, которые непосредственно не связаны с высшими зрительными функциями, хотя и являются их основой.Гностические расстройства, возникающие при корковых очагах поражения, носят название агнозий. В зависимости от пораженного анализатора различают зрительные, слуховые и тактильные агнозии. Каждый вид агнозий подразделяется на различные формы.Высшие гностические зрительные функции обеспечиваются, прежде всего, работой вторичных полей зрительной системы и прилегающих к ним третичных полей коры больших полушарий.Из исследований, проведенных на человеке известно, что при электрическом раздражении этих полей появляются сложные зрительные образы. Это уже не отдельные вспышки света, а знакомые лица, картины, иногда какие-то неопределенные образы. Основные сведения о роли этих участков коры больших полушарий в зрительных функциях получены из клиники локальных поражений головного мозга. Поражение этих областей коры и прилегающих к ним подкорковых зон приводит к различным нарушениям зрительного гнозиса. Эти нарушения получили название зрительные агнозии. При всех формах агностических зрительных расстройств элементарные сенсорные зрительные функции остаются относительно сохранными, т.е. больные достаточно хорошо видят, у них нормальное цветоощущение.Исходя из клинической феноменологии, выделяют шесть основных форм нарушений зрительного гнозиса.Если больной, правильно оценивая отдельные элементы объекта или его изображения, не может понять его смысла в целом – это называется предметной агнозией; Если он не различает человеческие лица или фотографии – лицевой агнозией; Если он плохо ориентируется в пространственных признаках изображения – оптико-пространственной агнозией; Если он, правильно копируя буквы, не может их читать – буквенной агнозией; Если он различает цвета, но не знает, какие предметы окрашены в данный цвет, т.е. не может вспомнить цвет знакомых предметов – цветовой агнозией. Как самостоятельная форма выделяется симультанная агнозия – такое нарушение зрительного гнозиса, когда больной может воспринимать только отдельные фрагменты изображения.Рассмотрим несколько подробней разные формы зрительных агнозий.Предметная агнозия – одна из самых распространенных форм нарушений зрительного гнозиса, которая в той или иной степени встречается у большинства больных с поражением затылочно-теменных отделов мозга. Предметная зрительная агнозия характеризуется тем, что больной видит как будто бы все, он может описать отдельные признаки предмета, но не может сказать, что же это такое. Особенно грубое нарушение возможности правильно оценить предмет возникает при двухстороннем поражении нижней части широкой зрительной сферы: больной, глядя на предмет, не может его опознать, но при его ощупывании часто правильно решает эту задачу. В своей повседневной жизни такие больные ведут себя почти как слепые, и хотя они не натыкаются на предметы, но постоянно ощупывают их или ориентируются по звукам. Оптико-пространственная агнозия связана преимущественно с поражением затылочно-теменных отделов мозга. При оптико-пространственной агнозии у больных теряется возможность ориентации в пространственных признаках окружающей среды и изображений объектов. У них нарушается лево-правая ориентировка; они перестают понимать ту символику рисунка, которая отражает пространственные качества объектов. Такие больные не понимают географическую карту. В грубых случаях у больных нарушается ориентировка не только в лево-правых, но и в верхне-нижних координатах. У больных с оптико-пространственной агнозией, как правило, нарушается способность рисовать. Они не умеют передавать на рисунке пространственные признаки объектов, а некоторых случаях распадается даже общая схема рисунка. Так, больные, рисуя человека, отдельно изображают части его тела (руки, ноги, глаза, нос).В ряде случаев наблюдается односторонняя оптико-пространственная агнозия, когда больные, даже копируя рисунок, изображают только одну сторону предмета. Особой формой зрительных агностических расстройств является буквенная агнозия. В чистом виде буквенная агнозия проявляется в том, что больные, совершенно правильно копируя буквы, не могут их назвать. У них распадается навык чтения (первичная алексия).Подобное нарушение чтения встречается изолированно от других нарушений высших зрительных функций, что и дает основание выделить этот дефект в самостоятельную форму агнозии. Такие больные правильно воспринимают предметы, правильно оценивают их изображения и даже правильно ориентируются в сложных пространственных изображениях и реальных объектах, однако они «не понимают» буквы и не могут читать.Цветовая агнозия также представляет собой самостоятельный тип зрительных гностических расстройств. Различают собственно цветовую агнозию и нарушение распознавания цветов как таковых (цветовая слепота или дефекты цветоощущений). Цветовая слепота и нарушение цветоощущений могут иметь как периферическое, так и центральное происхождение, т.е. быть связанными с поражением как сетчатки, так и подкорковых и коркового звеньев зрительной системы. Особую форму зрительной агнозии составляет симультанная агнозия. Эта форма нарушения зрительного гнозиса проявляется в том, что больной одновременно не может воспринимать двух изображений, так как у него резко сужен объем зрительного восприятия. Больной не может воспринять целое, он видит только его часть (или части).Возникает вопрос: почему больной не может перевести взор и рассмотреть изображение последовательно? Это происходит потому, что симультанная агнозия всегда сопровождается сложными нарушениями движений глаз, которые называются «атаксией взора».Взор больного становится неуправляемым, глаза совершают непроизвольные скачки, постоянно находясь в движении. Лицевая агнозия – особая форма нарушений зрительного гнозиса, которая проявляется в том, что у больного теряется способность распознавать реальные лица или их изображения на фотографиях, рисунках.А сейчас мы с вами переходим к рассмотрению следующего вопроса - слуховой анализатор; сенсорные и гностические слуховые расстройства. Слуховая система, или слуховой анализатор человека, – совокупность нервных структур, которые воспринимают и дифференцируют звуковые раздражения и определяют направление и степень удаленности источника звука, т.е. осуществляется слуховая ориентировка в пространстве.Как известно, звук характеризуется четырьмя основными физическими параметрами, которым соответствуют определенные физиологические параметры слуховых ощущений. К физическим параметрам звука относится частота звука; ей соответствует физиологическое качество, которое определяет высоту звука.Вторым физическим параметром является интенсивность звука; ей соответствует физиологический параметр – громкость звука. Третий параметр – длительность. Он одинаково обозначается и в физических, и в физиологических единицах. Важным параметром звуковых раздражений является также звуковой спектр. Обычно звуки не являются одиночными, т.е. состоящими из одного единственного компонента; как правило, это набор различных компонентов – тонов или обертонов. Весь звуковой спектр стимула определяет такой физиологический параметр, как тембр звука.Слуховой анализатор способен не только анализировать звуки по частоте, интенсивности, длительности и тембру, т.е. выполнять непосредственно функцию анализа различных физических качеств звукового стимула, но и участвовать в ориентации в пространстве. При это следует отметить, что основной системой, обеспечивающей пространственную ориентировку, является зрительная система. Однако и другие анализаторы также вносят свой вклад в эту функцию.Слуховая система в отличие от других анализаторных систем имеет еще одну очень существенную характеристику, а именно: на ее основе формируется человеческая речь. Поэтому внутри слуховой системы выделяют две самостоятельные подсистемы: неречевой слух, т.е. способность ориентироваться в неречевых звуках (в музыкальных тонах и шумах), и речевой слух, т.е. способность слышать и анализировать звуки речи (родного или других языков).Речевой слух не однороден. В нем выделяют фонематический слух, т.е. способность различать фонемы, или смыслоразличительные звуки данного языка, на которых основан звуковой анализ отдельных звуков речи, слогов и слов, и интонационный компонент, специфический для каждого языка. С помощью интонаций передается эмоциональное содержание высказывания. Остановимся подробнее на неречевом слухе и его нарушениях при поражении разных уровней слуховой системы.Слуховая система характеризуется большим количеством звеньев. Слуховой путь насчитывает не менее шести нейронов, следовательно, в нем происходит значительно больше переключений, чем в других анализаторных системах.Важно отметить, что слуховая афферентация от одного рецептора поступает не только в противоположное, но и в ипсилатеральное полушарие. Далее почти на всех уровнях слуховой системы происходит частичный перекрест слуховых путей, что обеспечивает интегративный характер слуховой афферентации. Периферическую часть слуховой системы составляет кортиев орган, находящийся в улитке, откуда берет начало 8-я пара черепно-мозговых нервов.При поражении кортиевого органа (вследствие воспалительных или травматических процессов) у человека нарушается нормальное восприятие громкости звуков; они или вызывают ощущение боли, или вообще не воспринимаются. 8-я пара черепно-мозговых нервов – очень короткий участок слуховой системы. При поражении 8-го нерва, который имеет в своем составе и вестибулярные, и слуховые волокна, возникают определенные симптомы, позволяющие однозначно диагносцировать поражение этого уровня слуховой системы. К ним относятся различные посторонние звуковые ощущения: шорохи, писк, скрежет и одновременно с ними возникающее головокружение. При этом больной хорошо понимает, что реального внешнего источника этих звуков нет, они возникают в его собственном ухе. Следующий уровень слуховой системы – продолговатый мозг в котором происходит первый перекрест путей слуховой системы; в дальнейшем слуховая афферентация попадает в средний мозг, где находятся следующие переключательные ядра слухового пути.Уровень продолговатого мозга очень важен для организации разнообразных безусловных рефлексов, в которых принимают участие звуковые ощущения: рефлекторные движения глаз в ответ на звук, ориентировочный рефлекс в ответ на опасный звук.Поражение этого уровня слуховой системы не вызывает нарушений слуха как такового, но ведет к симптомам, связанным с рефлекторной сферой.Важным звеном слуховой системы является средний мозг (нижние бугры четверохолмия). Нижние и верхние бугры четверохолмия тесно взаимодействуют. Здесь на уровне среднего мозга происходит переработка слуховой информации, а также интеграция слуховой и зрительной афферентации. В области среднего мозга происходит частичный перекрест слуховых путей и часть слуховой информации поступает в противоположное полушарие. Именно этот уровень слуховой системы, прежде всего, участвует в биноуралъном слухе, т.е. в способности одновременно оценивать и удаленность, и пространственное расположение источника звука, что делается с помощью сопоставления ощущений, поступающих от левого и правого уха. Медиальное, или внутреннее коленчатое тело, как известно, входит в состав таламической системы, представляющей собой важнейший коллектор различного рода афферентаций, в том числе и слуховой. В разных участках медиального коленчатого тела представлены разные участки тон-шкалы. При поражении медиального коленчатого тела возникают различные нарушения работы слуховой системы, которые, к сожалению, недостаточно хорошо описаны в клинической литературе. Они выражаются, прежде всего, в снижении способности воспринимать звуки ухом, противоположным очагу поражения, а также в появлении слуховых галлюцинаций.Следующий уровень – слуховое сияние (пучок Грациоле) – это волокна, которые идут из медиального коленчатого тела к 41-му первичному полю коры височной области мозга. Предполагается, что слуховые галлюцинации связаны не с поражением таламического или надталамического уровней слуховой системы, а с раздражением этих областей. В отличие от элементарных звуковых обманов, которые возникают при поражении слухового нерва, в этих случаях появляются сложные слуховые симптомы в виде окликов, бытовых, музыкальных звуков.Последняя инстанция слухового пути – это 41-е первичное поле коры височной области мозга, организованное по топическому принципу – расположена в извилине Гешля, в глубине височной коры, и не выходит на поверхность.Очаг поражения, расположенный в 41-м поле одного полушария, не приводит к центральной глухоте на соответствующее ухо, так как слуховая афферентация поступает одновременно в оба полушария. Однако при этом появляются другие симптомы.Корковый уровень слуховой системы связан, прежде всего, с анализом коротких звуков, что проявляется в виде невозможности восприятия и различения коротких звуков при его поражении; причем этот симптом характерен для поражения как левой, так и правой височных областей.Все описанные выше нарушения относятся к относительно элементарным сенсорным слуховым расстройствам, сейчас рассмотрим гностические слуховые расстройства.Гностические слуховые расстройства связаны с поражением ядерной зоны слухового анализатора. При поражении вторичных корковых полей слуховой системы правого полушария больные не способны определить значение различных бытовых звуков и шумов. Это нарушение носит название «слуховая, или акустическая агнозия».В грубых случаях слуховая агнозия выражается в том, что больные не могут определить смысл самых простых бытовых звуков, например, скрипа дверей, шума шагов, звука льющейся воды, т.е. всех тех звуков, которые мы привыкли различать без специального обучения. Подобные звуки перестают для больных быть носителями определенного смысла, хотя слух как таковой у них сохранен и они могут различать звуки по высоте, интенсивности, длительности и тембру. При поражении височной области мозга возникает аритмия. Ее симптомы состоят в том, что больные не могут правильно оценить и воспроизвести относительно простые ритмические структуры, которые предъявляются им на слух.Больные, как правило, не способны оценить количество звуков: они либо переоценивают, либо недооценивают количество ударов, не различая, сколько звуков было в пачке и как они чередовались друг с другом. Необходимо отметить, что и здоровые люди довольно сильно различаются своими способностями при оценке и воспроизведении ритмических структур, особенно если последние предъявляются в быстром темпе. Не случайно этот тест используется в музыкальных школах при отборе музыкально одаренных или просто способных к обучению музыке детей.Один из хорошо описанных в психологической литературе дефектов неречевого слуха называется амузией. Это нарушение способности узнавать и воспроизводить знакомую или только что услышанную мелодию, а также отличать одну мелодию от другой.Больные с амузией не только не могут узнать мелодию, но и оценивают музыку как болезненное и неприятное переживание. Важно отметить, что симптом амузии проявляется главным образом при поражении правой височной области, а явления аритмии могут наблюдаться не только при правосторонних, но и при левосторонних височных очагах.Рассмотрев сенсорные и гностические нарушения зрительной и слуховой систем мы переходим к рассмотрению вопроса «Сенсорные кожно – кинестетические нарушения и нарушения тактильного гнозиса». Произвольные движения и действия относятся к числу наиболее сложных психических функций человека. Произвольные движения и действия могут быть как самостоятельными двигательными актами, так и средствами, с помощью которых реализуются самые различные формы поведения. Произвольные движения входят в состав устной и письменной речи, а также многих других высших психических функций.С физиологической точки зрения к произвольным движениям относятся движения поперечнополосатой мускулатуры рук, лица, ног, всего туловища, т.е. обширнейший класс движений.На принципиально важную роль афферентации в регуляции произвольных движений и действий указывали Александр Николаевич Бернштейн и Петр Кузмич Анохин. Согласно концепции Бернштейна, любое движение – сложная многоуровневая система, где каждый характеризуется «ведущей афферентацией» и собственным набором регулируемых движений. Выделенные Бернштейном пять уровней регуляции движений объединяют непроизвольные и произвольные движения в единую систему. Первый и второй уровни ответственны за регуляцию непроизвольных движений (к ним относятся движения гладкой мускулатуры, тремор, поддержание тонуса); третий–пятый уровни связаны с регуляцией произвольных двигательных актов, в которых участвуют как движения всего туловища (ходьба, бег, прыжки), так и движения отдельных частей тела: рук (действия с предметами, письмо, рисование, различные мануальные навыки), лица (мимика), речевого аппарата (устная речь).Таким образом, согласно Бернштейну, произвольные движения – это целый набор различных двигательных актов, регулируемых разными уровнями нервной системы и управляемых разного рода афферентными импульсами. Афферентация является важнейшим фактором, определяющим тип движения.Александр Романович Лурия, анализируя наблюдения над больными с локальными поражениями головного мозга, описал конкретный состав корковых зон, участвующих в мозговой организации произвольных двигательных актов. Он отмечал, что помимо собственно двигательных, моторных зон коры больших полушарий, в корковое звено двигательного анализатора следует включать и многие другие зоны коры, а именно: - постцентральную теменную кору, обеспечивающую анализ кожно-кинестетической афферентации, поступающей от органов движения; - задние затылочные и теменно-затылочные отделы коры больших полушарий, которые обеспечивают движение с помощью зрительной афферентации, а также ответственны за пространственную организацию движений; - височную кору, обеспечивающую слухоречевую афферентацию речевой моторики. В корковое звено двигательного анализатора следует включать и передние отделы коры больших полушарий (премоторную и префронтальную кору), с помощью которых осуществляется программирование движений, организация движений во времени и контроль за выполнением программы.Каковы эфферентные механизмы произвольных движений? К эфферентным (исполнительным) механизмам произвольных движений относятся две взаимосвязанные, но в определенной степени автономные эфферентные системы: пирамидная и экстрапирамидная, корковые отделы которых составляют единую сенсомоторную зону коры.Помимо моторных зон коры больших полушарий, раздражение которых вызывает движения, существуют и такие зоны коры, раздражение которых прекращает уже начавшееся движение (подавляющие области коры). В коре больших полушарий имеются также особые адверзивные зоны. Это области коры, хорошо известные нейрохирургам и невропатологам. Их раздражение вызывает эпилептические припадки, которые начинаются с адверзии – поворота туловища, глаз, головы, рук и ног в сторону, противоположную расположению возбуждающего агента.Нарушения двигательных функций, возникающие при различных локальных поражениях мозга, можно подразделить на относительно элементарные, связанные с поражением исполнительных, эфферентных механизмов движений, и более сложные, распространяющиеся на произвольные движения и действия и связанные преимущественно с поражением афферентных механизмов двигательных актов.Относительно элементарные двигательные расстройства возникают при поражении подкорковых звеньев пирамидной и экстрапирамидной систем. При поражении коркового звена пирамидной системы, расположенного в прецентральной области, наблюдаются двигательные расстройства в виде параличей определенной группы мышц: руки, ноги или туловища на стороне, противоположной поражению. При поражении пирамидных путей в подкорковых областях мозга возникает полное выпадение движений (паралич) на противоположной стороне. Поражение корковых и подкорковых звеньев экстрапирамидной системы приводит к появлению различных двигательных расстройств. Эти расстройства можно подразделить на динамические т.е. нарушения собственно движений и статические т.е. нарушения позы. Поражение подкорковой стриопаллидарной системы, вызванное различными заболеваниями (болезнью Альцгеймера, опухолями, кровоизлияниями в область базальных ядер), характеризуется общей неподвижностью, адинамией, трудностями передвижения. Одновременно появляются насильственные движения контралатеральных руки, ноги, головы. У таких больных наблюдается и нарушение тонуса, составляющего основу позы, и нарушение двигательных актов. Больные теряют возможность себя обслуживать и становятся инвалидами.Поражение стриопаллидарных образований сопровождается еще одним видом двигательных симптомов – нарушением мимики и пантомимики, т.е. непроизвольных моторных компонентов эмоций. Эти нарушения могут выступать либо в форме амимии (маскообразное лицо) и общей обездвиженности (отсутствие непроизвольных движений всего тела при различных эмоциях), либо в форме насильственного смеха, плача или насильственной ходьбы, бега. Нередко у этих больных страдает и субъективное переживание эмоций.Мозжечок представляет собой важнейший центр координации различных двигательных актов, «орган равновесия», обеспечивающий целый ряд безусловных моторных актов, связанных со зрительной, слуховой, кожно-кинестетической, вестибулярной афферентацией. Поражение мозжечка сопровождается разнообразными двигательными расстройствами (прежде всего расстройствами координации двигательных актов). В зависимости от уровня поражения спинного мозга нарушаются двигательные функции верхних или нижних конечностей на одной или на обеих сторонах. Нарушения произвольных движений и действий относятся к сложным двигательным расстройствам, которые в первую очередь связаны с поражением коркового уровня двигательных функциональных систем. Этот тип нарушений двигательных функций получил название апраксий. Под апраксиями понимаются такие нарушения произвольных движений и действий, которые не сопровождаются четкими элементарными двигательными расстройствами – параличами и парезами, явными нарушениями мышечного тонуса и тремора.Апраксиями обозначают, прежде всего, нарушения произвольных движений и действий, совершаемых с предметами. Наиболее известная классификация Липманна выделяет три формы апраксий: - идеаторную, предполагающую распад «идеи» о движении, его замысла; - кинетическую, связанную с нарушением кинетических «образов» движения; - идеомоторную, в основе которой лежат трудности передачи «идей» о движении в «центры исполнения движений». Лурия разработал классификацию апраксий, исходя из общего понимания психологической структуры и мозговой организации произвольного двигательного акта. Он выделил четыре формы апраксий.Первую он обозначил как кинестетическую апраксию. У больных нарушаются движения при письме, возможность правильного воспроизведения различных поз руки; они не могут показать без предмета, как совершается то или иное действие. В этих случаях при сохранности внешней пространственной организации движений нарушается проприоцептивная кинестетическая афферентация двигательного акта. При усилении зрительного контроля движения можно в определенной степени скомпенсировать. При поражении левого полушария кинестетическая апраксия обычно носит двухсторонний характер, при поражении правого полушария – чаще проявляется только в одной левой руке.Вторая форма апраксий, выделенная Лурия, – пространственная апраксия. Основой данной формы апраксий является расстройство зрительно-пространственных синтезов, нарушение пространственных представлений. Таким образом, в этих случаях страдает зрительно-пространственная афферентация движений. У больных наблюдаются апраксия позы, трудности выполнения пространственно-ориентированных движений (например, больные не могут застелить постель, одеться). Усиление зрительного контроля за движениями им не помогает. Третья форма апраксий – кинетическая. Она проявляется в виде распада «кинетических мелодий», т.е. нарушения последовательности движений, временной организации двигательных актов. Для этой формы апраксии характерны двигательные персеверации, проявляющиеся в бесконтрольном продолжении раз начавшегося движения.Кинетическая апраксия проявляется в нарушении самых различных двигательных актов – предметных действий, рисования, письма, в трудностях выполнения графических проб.Четвертая форма апраксии – регуляторная, или префронтальная апраксия – протекает на фоне почти полной сохранности тонуса и мышечной силы. Она проявляется в виде нарушений программирования движений, отключения сознательного контроля за их выполнением, замены нужных движений моторными шаблонами и стереотипами. Классификация апраксии, созданная Лурия, основана главным образом на анализе нарушений двигательных функций у больных с поражением левого полушария головного мозга. В меньшей степени исследованы формы нарушения произвольных движений и действий при поражении различных корковых зон правого полушария.