Лекция 2. Когнитивно-поведенческий подход в практике психологического консультирования. 1) Общий обзор бихевиоральных моделей в консультировании. 2) Когнитивно-бихевиоральные модели. 3) Когнитивные техники. 4) Поведенческие техники.
Общий обзор бихевиоральных моделей в консультировании.
Что представляют собой бихевиоральные подходы?
Бихевиоральные теории консультирования сосредоточиваются на различных сторонах жизни клиента. Нередко люди испытывают трудности из-за дефицита каких-либо поведенческих навыков или неадекватных действий. Консультанты бихевиорального направления пытаются помочь своим клиентам усвоить новые приемлемые формы поведения, модифицировать или устранить те действия, которые выходят за рамки нормы. В таких случаях не способствующие адаптации формы поведения замещаются адаптивными, а главной функцией консультанта является обучение клиента. Бихевиоральные консультационные подходы особенно часто применяются в условиях специальных учреждений, например, в психиатрических больницах или в мастерских при домах для инвалидов. Они применяются при работе с клиентами, имеющими специфические проблемы, такие как расстройства пищевого поведения, злоупотребления психотропными веществами, психосексуальные расстройства. Кроме того, бихевиоральные подходы полезны в решении таких проблем, как тревожность, стресс, недостаток уверенности в себе (ассертивности), а также эффективны при разрешении трудностей, связанных с воспитанием ребенка или социальными взаимодействиям. Ассертивность - способность человека не зависеть от внешних влияний и оценок, самостоятельно регулировать собственное поведение и отвечать за него.
Какова история появления поведенческих теорий?
К бихевиоралъным относят широкий круг взглядов, практических приемов и теорий. Бихевиоральный подход представляет собой некий континуум воззрений, на одном краю которого находятся так называемые радикальные бихевиористы, такие как Б. Ф. Скиннер, сосредоточивающиеся преимущественно на принципах научения и избегающие использования любых психологических понятий (например, «мышление»). На другом краю континуума - исследователи когнитивно-бихевиорального толка, такие как Дональд Мейхенбаум, которые признают важность психических процессов (например, восприятия) в человеческом поведении и рассматривают мышление как одну из разновидностей поведения. Это направление, известное в целом как когнитивно-бихевиоральное, как бы образует мост между двумя группами консультантов, концентрирующими свое внимание либо исключительно на познавательных, либо на поведенческих изменениях. Таким образом, рационально-эмотивная терапия поведения является типичным примером когнитивно-бихевиорального подхода в консультировании.
В начальные годы своего развития (1900-1930-е годы) бихевиоризм почти полностью был связан с наблюдениями внешних проявлений поведения; он развивался как научный подход к изучению человеческой жизни. Его главный теоретик Джон Б. Уотсон на примере своей работы с ребенком, которого называли Маленький Альберт, пытался продемонстрировать, что человеческие эмоции также подчиняются законам обусловливания и генерализации. В годы после Первой мировой войны идеи бихевиоризма разрабатывались рядом исследователей, в том числе Мэри Ковер Джонс, которая продемонстрировала, каким образом процесс, известный как контробусловливание, может использоваться для преодоления фобических реакций.
В 1940-1950-х годах бихевиоризм приобрел широкую известность. Клиническая психология поддерживала идею, что терапевты должны быть учеными-практиками и работать, используя результаты исследований. В качестве примера ученых-практиков того времени могут быть названы Б. Ф. Скиннер, со своей работой по оперантному обусловливанию, Джозеф Вольпе, с исследованием классического обусловливания, Ганс Айзенк, с методами лечения девиантного поведения, и Альберт Бандура, с исследованием эффектов косвенного подкрепления. В 1950-х годах для описания различных бихевиоральных подходов к решению проблем клиента был введен термин бихевиоралъная терапия.
Как понимается человеческая природа в бихевиоральных моделях?
В целом бихевиористы (за исключением представителей когнитивно-бихевиорального направления) концентрируются на поведенческих процессах, то есть процессах, тесно связанных с видимым поведением. Бихевиористы концентрируются на ситуации «здесь-и-теперь», в противоположность ситуации «там-и-тогда». Бихевиористы считают, что все поведение, как адаптивное, так и неадаптивное, обусловлено научением. Бихевиористы полагают, что научение может быть эффективным для изменения недостаточно адаптивного поведения. Бихевиористы сосредоточиваются на установлении четких целей терапии во взаимодействии со своими клиентами. Бихевиористы не признают идеи о том, что человеческая личность представляет собой комбинацию черт. Бихевиористы настаивают на важности получения эмпирических доказательств и научного обоснования для любых методов, которые они используют.
В чём суть бихевиоральных моделей?
Модель «стимул—реакция» (S-R) является прикладным вариантом классической модели обусловливания, называемой иногда респондентным научением. Согласно этой модели, не требуется, чтобы человек или организм были активными участниками процесса научения. Научение имеет место уже при сочетании двух стимулов. Это явление известно как обусловливание безусловных реакций.
Лучшими примерами условного научения служат знаменитые эксперименты Павлова с собаками. Павлов обнаружил, что, когда кормление собаки сочетается со звонком (звонок дается перед кормлением), собака связывает звонок с кормлением и в ответ на звонок начинается слюноотделение (прежде чем начнется кормление). То есть звонок (первоначально нейтральный стимул) становится условным (заученным) стимулом, благодаря ассоциации с безусловным (врожденным) стимулом - пищей. Слюноотделение на звук звонка стало условной (заученной) реакцией, в противоположность безусловной реакции естественного слюноотделения, вызываемого кормлением.
Подобным способом, благодаря образованию парных ассоциаций, возникают многие человеческие эмоции, например, фобии. Так, если с человеком происходит несчастный случай вскоре после приема какой-либо пищи, то ассоциация пищи с несчастным случаем, даже если они фактически не связаны, может привести к тому, что человек станет опасаться или даже избегать употреблять данную пищу. Клиенты часто связывают ощущения с некоторыми событиями и наоборот. Благодаря условному научению люди могут эмоционально реагировать на такие ощущения, как звуки музыки, некоторые запахи, вид некоторых цветов и прикосновение незнакомца. Образовавшиеся ассоциации могут быть разрушены путем замещения их новыми — этот процесс известен как контробусловливание.
Прикладной бихевиоральный анализ является «прямым продолжением радикального бихевиоризма Скиннера», который основывается на теории оперантного обусловливания. Согласно данной теории, для того чтобы произошло научение, необходимо, чтобы человек активно участвовал в этом процессе. Оперантное обусловливание сосредоточивается прежде всего на том, как человек действует в окружающей среде. В общих чертах идея состоит в том, что если человек получает вознаграждение или наказывается за какую-то деятельность, то он, вследствие этого, учится отличать те действия, которые приносят награду, от тех, которые ведут к наказанию (или к отсутствию поощрения). Человек будет затем стремиться к такому поведению, которое вознаграждается, и избегать поведения, которое или наказывается, или не подкрепляется. Таким образом, в прикладном бихевиоральном анализе используются такие основанные на результатах лабораторных исследований понятия, как подкрепление, наказание, угасание, управление стимулом и ряд других.
Основная предпосылка теории Скиннера - то основание, на котором строится прикладной бихевиоральный анализ, - состоит в том, что, когда некоторые действия тут же сопровождаются подкреплением (наградой), увеличивается возможность повторения этих действий в таких или идентичных обстоятельствах. Люди не формируются окружающей средой настолько, насколько они формируются благодаря поощрениям и наказаниям. Другими словами, последствия конкретного действия определяют, будет ли это действие заучено и повторено.
Согласно социально-когнитивной модели научения, люди приобретают новые знания и навыки, наблюдая за другими людьми и за событиями, без самостоятельного участия и без любых непосредственных последствий для себя. Синонимами социально-когнитивной теории являются наглядное научение, имитация, социальное моделирование и викарное научение.
При социально-когнитивной форме научения «поведение модели (индивида или группы) служит стимулом для формирования подобных мыслей, установок или действий со стороны индивидуума, который наблюдает за деятельностью модели». Обучение вождению автомобиля, правильному пользованию вилкой во время обеда, умению подавать кому-либо знаки одобрения и адекватно реагировать на нового клиента — все это зачастую происходит именно таким способом. Научение через социальное моделирование «придает большое значение саморегуляции поведения и оставляет в стороне значение внешнего подкрепления. Научение может происходить независимо от подкрепления». Преимущества социально-когнитивного научения многочисленны, но главное среди них заключается в экономии времени, энергии и усилий, затрачиваемых на приобретение новых умений. Социально-когнитивная теория легко применяется, направлена на положительную модификацию поведения, кажется безукоризненной и не представляет никакой опасности для клиента.
Когнитивно-бихевиоральные модели.
В чём суть когнитивно-бихевиоральных моделей консультирования?
Целый ряд наиболее впечатляющих новых методов в консультировании, появившихся в начале 1980-х годов, был разработан именно когнитивными бихевиористами. Тем не менее нет единого определения когнитивно-бихевиоралыной теории. Напротив, отдельные теории связаны вместе общими предпосылками, методами и стратегиями исследования, но придерживаются различных взглядов на роль, которую выполняют знания в изменении поведения.
Из-за принципа экономичного использования времени лекции мы остановимся лишь на некоторых важных моментах и процедурах когнитивно-бихевиорального подхода. В целом когнитивные бихевиористы имеют много общего с представителями как когнитивного, так и бихевиорального направлений (например, и те, и другие делают акцент на «настоящем», придают значение окружению, широко применяют научение). Общими характеристиками когнитивно-бихевиорального вмешательства являются: директивный стиль; структурированность, целенаправленность и кратковременность воздействия; применение домашних заданий и отработки-навыков; а также сосредоточение на способности разрешать проблемы.
Частичное совпадение когнитивных, бихевиоральных и когнитивно-бихевиоральных теорий затрудняет соотнесение подходов и методов с той или иной теорией. Одни когнитивно-бихевиоральные методы происходят из бихевиоральных теорий, тогда как другие зародились в русле когнитивных теоретических подходов. Не преувеличивая, можно десятки вмешательств назвать когнитивно-бихевиоральными. Ниже будут рассмотрены три взаимосвязанных приема из арсенала когнитивно-бихевиорального консультирования — когнитивное реструктурирование, инокуляция (прививка) стресса и приостановка мышления.
К числу наиболее эффективных когнитивно-бихевиоральных методов относится когнитивное реструктурирование, которое включает техники инокуляции стресса и приостановки мышления. Когнитивное реструктурирование — это процесс, в котором клиентов обучают идентифицировать, оценивать и изменять пагубные или иррациональные мысли, которые отрицательно влияют на их поведение. Эта задача решается путем побуждения клиента к проговариванию вслух внутренней речи и к ее изменению, когда это необходимо, с отрицательно окрашенной на нейтральную или положительную. Это напоминает идеи Эллиса и Бека об изменении характера мышления.
Одним из лучших методов осуществления этого процесса является обучение самоаргументации по Мейхенбауму. Клиент обучается распознавать свои неадекватные мысли (самоутверждения). Затем консультант моделирует подходящие образцы поведения, попутно объясняя причины выбора этих стратегий. Наконец, клиент действует в соответствии с разработанными образцами поведения, проговаривая при этом причины подобных действий; в итоге он начинает осуществлять действия, выполняя аргументацию с помощью внутренней речи.
Роуз выделил целый ряд процедур когнитивного реструктурирования, включая корректирующее информирование, инокуляцию стресса, приостановку мышления, рефрейминг (переосмысления и перестройки механизмов восприятия, мышления, поведения с целью избавления от неудачных стереотипов), обсуждение иррациональных убеждений, воображение, релаксационные упражнения и систематическое разрешение проблем.
Инокуляция стресса. Подобно медицинской вакцинации, инокуляция стресса является профилактическим приемом, суть которого состоит в том, что индивид обучается набору навыков, помогающих ему действовать в напряженных ситуациях (копинг-навыков). Процесс проходит в три стадии. Сначала клиенту помогают понять природу стресса и выяснить возможности его преодоления. Затем клиента обучают определенным поведенческим навыкам и закрепляют применение тех из них, которыми клиент уже пользуется. Заключительная стадия посвящена отработке навыков. Клиент применяет приобретенные навыки в клинических условиях и в реальных ситуациях. В целом инокуляция стресса включает в себя концентрацию на предстоящих событиях, группирование стрессогенных факторов в контролируемые блоки, отыскание способов борьбы с незначительными стрессорами и отработку копинг-навыков. Главный недостаток этой процедуры состоит в том, что иногда ее начальные результаты не генерализуются в постоянные изменения поведения. Поэтому часто оказываются необходимыми последующие контрольные и подкрепляющие сессии.
Приостановка мышления. Приостановка мышления помогает клиентам, которые непрерывно размышляют о прошлом или имеют иррациональные мысли. Эта техника позволяет остановить такое пагубное поведение и жить более продуктивно. Сначала консультант предлагает клиенту размышлять непродуктивным способом. Посреди такого размышления консультант внезапно выкрикивает: «Стоп». Возглас прерывает процесс мышления и делает невозможным его продолжение. Существуют несколько компонентов процесса остановки мышления. По существу, техника учит клиента переходить от внешнего контроля стереотипов негативного мышления к внутреннему. Она также помогает клиенту заменить негативные по содержанию мысли утвердительными, позитивными или нейтральными.
Каковы отличительные особенности когнитивно-бихевиоральных моделей?
Бихевиоральный подход имеет много отличительных особенностей (включая аспекты, которые являются в первую очередь когнитивно-бихевиоральными). Вот перечень уникальных и сильных сторон когнитивно-бихевиорального подхода.
Непосредственное обращение к симптомам. Поскольку большинство клиентов нуждается в помощи при разрешении конкретных проблем, консультанты, которые обращаются непосредственно к симптомам, часто могут оказать клиентам немедленную помощь. Кроме того, бихевиоральный подход годится для консультирования клиентов с нарушениями внимания, нарушениями поведения, расстройствами употребления пищи, токсикоманией, психосексуальными расстройствами, импульсивным поведением и фобическими расстройствами.
Сосредоточенность на событиях, происходящих «здесь и теперь». Клиент не должен исследовать прошлое, чтобы получить помощь в настоящем. Бихевиоральный подход экономит время и деньги. Доступность множества методов для применения их в консультировании. С 1969 по 1976 год количество бихевиоральных методов увеличилось более чем в два раза, и эта тенденция сохраняется в настоящее время. Консультанты могут применять бихевиоральные методы в различных условиях.
Основание — теория научения, которая представляет собой хорошо сформулированный способ объяснения процесса усвоения новых форм поведения. Теория научения продолжает развиваться и создавать практические приложения для использования в широком диапазоне областей.
Подкрепленность достоверными исследованиями влияния бихевиоральных методов на процесс консультирования. Начинающие консультанты могут использовать в качестве образца один из многих планов исследования. Общей характеристикой всех бихевиоральных подходов является их приверженность объективности и применение оценок. Поддержка Ассоциации совершенствования бихевиоральной терапии, которая издает для своих членов этические руководства способствует развитию практического применения и разъяснению бихевиоральных методов консультирования, пытаясь защитить публику от недобросовестных практикующих специалистов.
Таким образом, процесс консультирования демистифицируется, а клиенты и независимые «оценщики» получают возможность определить степень своей ответственности.
Бихевиоральному подходу присущи также некоторые ограничения.
Рассматривается только внешнее поведение человека без обращения к нему как к личности. Критики утверждают, что многие бихевиористы, такие как Скиннер, «вычленили» человека из личности и заменили ее рассмотрением законов, которые управляют действиями в определенных условиях. Этот подход может оказаться слишком простым для объяснения сложного человеческого взаимодействия.
Применяется иногда механически. Голдштейн обращает внимание, что наиболее общая ошибка новообращенных бихевиоральных терапевтов заключается в слишком поспешном применении методов. Даже притом, что большинство бихевиористов уделяют внимание установлению раппорта с клиентами и проводят консультирование совместными усилиями, некоторые из них изначально недооценивают значение отношений клиента и консультанта, чем наносят вред престижу подхода. Больше всего подходит для контролируемых условий, которые трудно воспроизвести в обычных ситуациях консультирования. За этим замечанием скрывается опасение, что многие из бихевиоральных теорий были разработаны на основании исследований поведения животных — крыс и голубей. Многие консультанты задаются вопросом, будет ли бихевиоральный подход эффективен при работе с клиентами в условиях, далеких от идеальных.
Применение методов, опережающих теорию. Бихевиоральными консультантами было инициировано быстрое увеличение количества новых методов, однако теория, которая должна лежать в основе этих методов, не поспевала за ними.
Игнорирование анамнеза клиента и бессознательного. Хотя бихевиоральный подход может быть весьма полезен для клиента, который имеет отчетливую проблему поведенческого характера, он не может помочь тем, кто захочет разрешить свои прошлые проблемы или заняться прояснением бессознательного.
Не учитываются стадии развития. Скиннер обращает внимание на то, что внутренний мир ребенка развивается, но он и многие другие бихевиористы считают, что стадии развития дают мало информации для объяснения внешнего поведения. Вместо этого они утверждают, что процесс приобретения знаний обладает универсальными чертами. Клиента программируют на минимальный или толерантный уровни поведения, поощряется конформизм, не развивается творческий потенциал и игнорирутся потребности клиента в реализации своих способностей, самоактуализации и чувстве собственного достоинства.
Когнитивные техники.
Когнитивные техники используются, во-первых, для идентификации и последующей коррекции автоматических мыслей, во-вторых, для идентификации неадаптивных предположений (убеждений) и исследования их обоснованности.
Что такое идентификация автоматических мыслей?
Идентификация автоматических мыслей. Для идентификации автоматических мыслей применяется метод под названием заполнение пустоты. Процедура объясняется пациенту с помощью последовательности А, В, С: А – это возбуждающее событие; С – чрезмерная, неадекватная «условная реакция»; В – это пустота в сознании пациента, которая при заполнении ее самим пациентом служит мостом между А и С. Терапевтической задачей становится заполнение пустоты через элементы системы убеждений пациента. Например, один пациент описал такую последовательность: А – встреча со старым другом, С – печаль. Далее пациент сумел постепенно восстановить событие и вспомнить мысли, которые возникли в промежутке. Встреча со старым другом вывала такую цепочку мыслей (В): «Если я поздороваюсь с ним, он, возможно, меня не вспомнит… Прошло столько времени, у нас нет ничего общего… Встреча не будет похожа на прежние». Эти мысли вызвали чувство печали.
Метод заполнения пустоты может оказать большую помощь пациентам, расстройство у которых выражается в чрезмерном чувстве стыда, тревоги, гнева или печали в межличностных ситуациях. Например, один студент избегал общественных собраний из-за необъяснимого чувства стыда, тревоги и печали. После обучения распознаванию и записи своих когниций он сообщил, что в социальных ситуациях у него возникают такие мысли: «Никто не захочет со мной разговаривать… все думают, что я выгляжу жалким… я просто не приспособлен к обществу». После этих мыслей у него появились униженность, чувства тревоги и печали и возникло сильное желание убежать.
Когнитивная сфера включает помимо мыслей образы. Некоторым пациентам легче сообщать о живых образах, чем о мыслях. Так часто бывает с тревожными пациентами. В одном исследовании было показано, что 90 % тревожных пациентов сообщали о зрительных образах, предшествующих тревожному эпизоду. Женщина, боявшаяся ходить в одиночестве, видела картины сердечного приступа, смерти на улице, после чего испытывала острую тревогу. Другая женщина, ощущавшая волну тревоги при переезде через мост, признала, что тревоге предшествовали картинные образы вылетающей за ограждение машины. Сбор информации об образах, следовательно, является еще одним способом понимания концептуальных систем.
Автоматические мысли проверяются с помощью прямого доказательства или логического анализа. Доказательство можно получить из прошлых или настоящих обстоятельств. Доказательства могут быть также получены из результатов поведенческих экспериментов. Такие эксперименты дают возможность пациенту опровергнуть прежнее убеждение. Например, если человек убежден в том, что не может вступать в контакты с другими людьми, то он может попытаться заговорить с малознакомыми ему людьми. Эмпирическая природа поведенческих экспериментов дает возможность пациентам мыслить более объективно.
Исследование мыслей пациента может вести к когнитивному изменению. Беседа может открыть логическую непоследовательность, противоречивость и другие ошибки в мышлении. Идентификация и категоризация когнитивных искажений сами по себе полезны, так как пациенты обнаруживают ошибки, которые они затем могут исправлять.
Когнитивные техники, как уже указывалось, используются также для идентификации и исследования неадаптивных предположений (убеждений), которые обычно намного менее доступны пациентам, чем автоматические мысли. Лишь некоторые пациенты способны сформулировать свои убеждения, большинство же испытывает затруднение. Убеждения служат темами для автоматических мыслей. Терапевт может предложить пациенту извлечь правила, лежащие в основе его автоматических мыслей. Терапевт может также сделать предположение на основании этих данных и представить свои предположения пациенту для подтверждения. Пациенты имеют право не соглашаться с терапевтом и находить более точные формулировки своих убеждений.
Если предположение (убеждение) идентифицировано, то оно открыто для модификации, что осуществляется несколькими способами: а) можно спросить у пациента, является ли убеждение разумным, б) попросить пациента привести доводы «за» и «против» сохранения этого убеждения, в) предоставить доказательство, факты, противоречащие этому убеждению, то есть опровергнуть его.
Что такое коррекция автоматических мыслей?
Коррекция автоматических мыслей включает декатастрофизацию, реатрибуцию, переформулирование и децентрализацию.
Декатастрофизация. Наиболее распространенным предубеждением тревожных людей является следующее: «Ужасно, если кто-то будет плохого мнения обо мне». Пациенты обычно больше всего боятся низкой оценки со стороны сверстников, соучеников, сотрудников или друзей. Однако многие пациенты еще больше боятся перспективы показаться смешным незнакомым людям. Они с тревогой предчувствуют реакции со стороны продавцов в магазине, официантов, таксистов, пассажиров автобуса или прохожих на улице.
Человека может страшить ситуация, при которой он окажется, по его мнению, уязвимым перед критикой других людей. Он чувствителен к ситуациям, в которых способен проявить некую «слабость» или «промах». Он часто боится неодобрения за то, что не похож на других. У пациента существует смутное представление о том, что отрицание или критика каким-то образом наносят ущерб его Я-образу.
Декатастрофизация, или, как ее еще называют, техника «что, если», предназначена для исследования действительных, фактических событий и последствий, которые в представлении пациента наносят ему психологический ущерб и вызывают чувство тревоги. Эта техника помогает пациентам подготовиться к последствиям, сопряженным со страхом. Она полезна для уменьшения избегания.
Реатрибуция. Это техники, которые проверяют правильность автоматических мыслей и убеждений, рассматривая альтернативные причины событий. Реатрибуция особенно полезна в тех случаях, когда пациенты воспринимают себя как причину событий (явление персонализации) или, при отсутствии доказательств, приписывают причину события другому человеку или какому-то единственному фактору. Техники реатрибуции предполагают проверку реальности и исследование всех факторов, которые повлияли на возникновение ситуации.
Переформулирование. Эта техника предназначена для мобилизации человека, который считает, что проблема не контролируется им. Например, одинокому человеку, который думает: «Никто не обращает на меня внимания», рекомендуется по-новому сформулировать проблему: «Мне нужно протянуть руку другим людям, чтобы обо мне позаботились». При формулировании проблемы по-новому необходимо предусмотреть, чтобы она получила более конкретное и специфичное звучание; кроме того, она должна быть обозначена с точки зрения поведения пациента.
Децентрализация. При различных психологических расстройствах – тревоге, депрессии, параноидных состояниях – главное искажение мышления проистекает из склонности пациента персонифицировать события, которые не имеют к нему отношения. Метод освобождения пациента от свойства видеть в себе точку сосредоточения всех событий называется децентрализацией. Для проверки искаженных убеждений пациентов предлагаются поведенческие эксперименты.
Как корректируются дисфункциональные убеждения?
Идентификация и коррекция дисфункциональных убеждений (позиций, схем). Эти убеждения, как указывалось, являются менее доступными для анализа, чем автоматические мысли. Об убеждениях пациентов можно судить по направленности их автоматических мыслей. Дополнительным источниками для формирования гипотез, связанных с убеждениями, являются поведение пациентов, стратегии преодоления ими трудностей, личные истории. Пациентам часто трудно сформулировать свои убеждения без помощи терапевта, поэтому терапевт представляет гипотезы пациентам для проверки. Для коррекции убеждений терапевт может:
1. Задать пациентам вопросы для побуждения исследования убеждений.
2. Организовать когнитивный эксперимент, в ходе которого пациенты проверяют истинность своих убеждений.
3. Использовать образы, чтобы помочь пациентам вновь пережить случившиеся в прошлом события и реструктурировать свой опыт и сформированные на его основании убеждения.
4. Использовать детский опыт пациентов с расстройствами личности для пересмотра их убеждений, сформированных в рассматриваемый период, в процессе ролевой игры со сменой ролей.
5. Помогать пациентам заново формировать убеждения, заменять дисфункциональные убеждения на более конструктивные.
Поведенческие техники.
Поведенческие техники основаны на принципах теории обучения, предполагающей, что различные типы поведения и сопутствующие им признаки развиваются в результате привычной реакции человека на внешние условия. Другими словами, определенным образом реагируя на внешний стресс, мы вырабатываем в себе определенную модель поведения — привычную реакцию, не всегда правильную. И эта неправильная модель поведения уже сама по себе способна вызывать симптомы какого-либо нарушения.
Когнитивная терапия использует поведенческие техники для модификации автоматических мыслей и предположений (убеждений). Она прибегает к поведенческим экспериментам, предназначенным для опровержения специфических неадаптивных убеждений и обеспечения нового научения. В поведенческом эксперименте пациент перед его началом предсказывает результат, основанный на автоматических мыслях, а затем выполняет заранее согласованное с терапевтом поведение и, наконец, оценивает результат в свете нового опыта.
Поведенческие техники используются также для: расширения репертуара поведенческих реакций пациента (тренинг умений); расслабления (прогрессивная релаксация); стимуляции активности (планирование деятельности); подготовки пациента к ситуациям, вызывающим тревогу (поведенческая репетиция); предъявления стимулов, вызывающих страх (экспозиционная терапия).
Так как поведенческие техники используются для когнитивного изменения, очень важно знать восприятие пациента, его мысли и выводы после каждого поведенческого эксперимента.
Домашнее задание дает пациентам возможность применять когнитивные принципы между занятиями. Типичное домашнее задание состоит в самонаблюдении и самоконтроле, в эффективном структурировании времени и выполнении процедур, относящихся к специфическим ситуациям. Самоконтроль применяется к автоматическим мыслям пациента и к его реакциям в различных ситуациях. Дома практикуются также новые когнитивные навыки, такие как умение опровергать автоматические мысли.
Проверка гипотезы. Эта техника имеет и когнитивный и поведенческий компоненты. При построении гипотезы необходимо сделать ее специфичной и конкретной. Нельзя пользоваться обобщающими ярлыками, неясными терминами и неопределенными понятиями. Например, один из пациентов, врач по специальности, усомнился в своем профессионализме. Терапевт попросил перечислить аргументы в пользу такого заключения. При перечислении пациент не учел такие факторы, как раппорт с пациентами и способность принимать решения в ситуации цейтнота. Эти критерии были добавлены терапевтом. Затем пациенту было предложено контролировать свое поведение и попросить обратную связь от своих коллег и супервайзеров для проверки своей гипотезы. В результате пациент пришел к выводу, что он «все-таки хороший профессионал».
Репетиция поведения и ролевая игра используются для тренировки умений или техник, которые позднее будут применяться in vivo. В тренинге умений используется также моделирование. Часто ролевая игра записывается на видеомагнитофон, чтобы иметь объективный источник информации для оценки исполнения.
Техники отвлечения внимания предназначены для уменьшения сильных эмоций и негативного мышления. Сюда входит физическая деятельность, социальные контакты, работа, игра.
Задания с постепенным усложнением задачи. Эта техника предусматривает начальную деятельность на безопасном уровне, постепенно терапевт увеличивает трудность задач. Например, пациент, испытывающий трудности в общении, может начать взаимодействие с каким-либо одним человеком или с маленькой группой знакомых или может общаться с людьми на протяжении короткого периода времени. Затем, шаг за шагом, пациент увеличивает время, которое он проводит с другими.
Экспозиционная терапия дает информацию о мыслях, образах, психологических симптомах и уровне напряжения, испытываемых тревожным пациентом. Специфические мысли и образы могут быть исследованы на искажения, после чего пациентов можно научить специфическим копинг-умениям.
Планирование деятельности. Эта процедура сводится к следованию распорядку дня и оценке исполнения той или иной деятельности (с использованием шкалы от 0 до 10) и степени удовлетворения от этой деятельности. Планирование деятельности приводит, например, к тому, что пациенты, прежде считавшие, что их депрессия держится на постоянном уровне, видят колебания настроения; пациенты, которые считают, что не могут выполнить или получить удовлетворение от какой-либо деятельности, убеждаются в противном; пациенты, которые считают, что они неактивны из-за присущего им дефекта, видят, что деятельность можно планировать и что она обладает подкрепляющим эффектом.
Рекомендуемая литература:
1. Т.В. Власова «Когнитивно-бихевиоральный подход в психотерапии и консультировании». Владивосток: изд. ГИ МГУ, 2002.
2. А.Б. Холмогорова, Н.Г. Гаранян «Когнитивно-бихевиоральная психотерапия». Москва, изд. «Когито-центр», 2000.
3. А.П. Фёдоров «Когнитивно-поведенческая психотерапия». Санкт-Петербург, изд. «Питер», 2002.