Характер и тяжесть повреждений от падения с высоты зависит от многих причин; и прежде всего от высоты падения, особенностей почвы и предметов, на которые произошло падение, и позы пострадавшего. Одновременно имеют значение область тела, которой оно ударилось в момент падения, наличие или отсутствие выступающих предметов, о которые тело пострадавшего могло удариться при падении и, конечно, состояние здоровья и индивидуальные особенности потерпевшего. Высота падения варьирует в широких пределах: от высоты роста человека (падение на плоскость) до нескольких десятков или сотен метров (падение с большей высоты).
При прямом падении основные повреждения на теле человека возникают от однократного удара о поверхность. При непрямом падении тело встречает при своем движении какие-либо выступающие предметы с ограниченной травмирующей поверхностью (балконы, карнизы, спутниковые антенны и др.).
При обрушении каких-либо строительных конструкций вместе с телом человека падают различные предметы (несвободное падение), которые могут причинять ему повреждения как во время движения, так и после падения тела на поверхность.
Большое значение имеет характер поверхности, на которую упал пострадавший. Чем тверже место «приземления», тем обширнее повреждения. Последние приводили к смерти даже в случаях падения на лестнице, на асфальте с высоты собственного роста или с высоты до одного метра. Вне зависимости от условий падения с высоты более 20—25 м почти всегда оканчиваются смертью, причем падение на спину может сопровождаться значительно меньшими повреждениями, чем при падении на ноги. Это объясняется наибольшей устойчивостью организма к влиянию поперечных перегрузок.
При расследовании большое значение приобретает исследование места, с которого могло произойти падение, в частности, возможность самостоятельного падения или выпрыгивания из окна, с крыши и т.д.
Одним из общих признаков падения с высоты является преобладание внутренних повреждений, возникающих от сотрясения тела, над наружными, образующимися в момент удара о поверхность. Наружные повреждения имеют характер ссадин и кровоподтеков (очень редко встречаются ушибленные раны). Они нередко отображают рельеф поверхности, на которую произошло падение. При внутреннем исследовании, как правило, отмечаются множественные переломы костей скелета, а также надрывы и разрывы внутренних органов (корней легких, крупных сосудов у основания сердца, связок и капсулы печени и т.п.).
По характеру и локализации переломов костей скелета в ряде случаев можно воссоздать картину происшествия, в том числе установить, на какую часть тела произошло падение. Так, при падении на ноги возможны вколоченные переломы костей голени и бедер, а также круговые переломы костей основания черепа. В случаях падения на голову образуются переломы костей черепа и компрессионные переломы тел позвонков шейного отдела позвоночника. Поэтому при экспертизе такого трупа необходимо вскрытие спинно-мозгового канала, мышц спины и конечностей, включая и стопы (при падении на ноги будут обнаружены кровоизлияния в мышцы подошв стоп).
При падении на плоскости (с высоты собственного роста) часто возникают переломы костей черепа в затылочной или височной области, сопровождающиеся внутричерепными кровоизлияниями и сдавлением мозга. Признаки сотрясения тела (надрывы корней легких, связок печени и т.д.) при этом, как правило, отсутствуют.
Как известно, особые трудности возникают при необходимости установить, получены ли повреждения от удара тупым предметом или при падении. Если повреждения не имеют каких-либо особенностей, характеризующих предмет, причинивший повреждение, то дифференциальная диагностика очень трудна. В таких случаях необходимо обращать внимание на локализацию повреждения, возможность или невозможность при такой локализации возникновение повреждения от удара о какой-либо тупой предмет. При падении могут возникать и типичные для этого механизма повреждения. Чаще всего во время ходьбы, когда человек поскользнулся, оступился, он падает навзничь на спину и ударяется затылком. При этом нередко бывают трещины затылочной кости и ушибы мозга. При падении на ягодицы возникают переломы копчика. При падении на бок или вперед, что встречается значительно реже, могут быть кровоподтеки на верхних конечностях, на лице. Падение вперед и на бок нередко происходит на вытянутую руку, при этом происходят переломы костей запястья, нижнего эпифиза лучевой кости. Наблюдаются также симметрично расположенные ссадины, кровоподтеки на передней поверхности коленных суставов, на ладонях. Заключение о происхождении повреждений при объяснении их падением нужно делать на основании сопоставления объективных данных с обстоятельствами происшествия. При необходимости следует прибегнуть к показу на месте происшествия или следственному эксперименту, проводимому следователем. Обширные повреждения наблюдаются при производственной травме.
Падение с высоты — это, как правило, результат несчастного случая. Реже оно используется для самоубийства. В судебно-следственной практике известны случаи убийств путем сбрасывания с высоты лиц, находящихся в беспомощном состоянии (в состоянии алкогольного или наркотического опьянения).
Основные вопросы, решаемые судебно-медицинской экспертизой при падениях с высоты
1. Какие повреждения обнаружены при экспертизе пострадавшего? Каков механизм их образования? Характерны ли они для падения с высоты?
2. В каком положении находилось тело пострадавшего в момент удара о поверхность? На какую часть тела произошло падение?
3. Можно ли по особенностям повреждений определить, пытался ли пострадавший координировать процесс падения?
4. Все ли повреждения образовались от падения с высоты? Нет ли на потерпевшем повреждений иного происхождения? Если такие повреждения имеются, то каким предметом они причинены?
5. Возможно ли образование всех повреждений в заданных условиях?
6. Каков вид падения (свободное, несвободное, прямое, непрямое)?
7. Если падение непрямое, то возможно ли образование повреждений на определенных отрезках траектории падения?
8. Прижизненного или посмертного характера повреждения, образовавшиеся в результате падения с высоты?
9. Употреблял ли пострадавший незадолго до падения спиртные напитки (наркотические вещества)?
10. Если на плоскости падения есть кровь, то какова ее видовая, групповая и половая принадлежность?
11. Если на плоскости падения есть наложения клеток, то какова их органная, тканевая, групповая и половая принадлежность?
12. В случаях исследования трупов — какое из повреждений является причиной смерти?
13. К какой категории причинения вреда здоровью должно быть отнесено данное повреждение по характеру и степени тяжести?
Судебно-медицинская экспертиза при падении с высоты.
С точки зрения судебно-медицинской экспертизы одними из наиболее сложных и трудно диагностируемых видов травм являются травмы, полученные при падении с высоты. Это связано тем, что при падении с высоты наблюдается большое разнообразие видов падения, механизмов и обстоятельств их происхождения. При этом необходимо отметить, что биомеханические аспекты травмы при падении с высоты, по сравнению с другими травмами, с судебно-медицинской точки изучены недостаточно. До сих пор многие аспекты этой проблемы остаются нераскрытыми и неисследованными.
Падение с высоты происходит в результате суицидальных действий, неосторожного поведения при мытье окон, при работе на балконе, редко - вследствие падения на строительстве при несоблюдении техники безопасности. Травмы, полученные при падении с высоты, отличаются чрезвычайной тяжестью.
Существенным моментом является также характер падения (свободное или ступенчатое), наличие или отсутствие предшествующего ускорения (выталкивание или активное отталкивание от опоры) и другие параметры.
При падении с высоты можно обнаружить следующие группы повреждений в различных сочетаниях.
Во-первых, повреждения, возникающие при несвободном падении в результате ударов о выступающие части объекта, с которого происходит падение.
Во-вторых, повреждения, возникающие при ударе тела о поверхность приземления – первичные контактные повреждения, которые могут быть представлены наружными повреждениями и переломами костей скелета (первичные переломы костей скелета).
В-третьих, повреждения, формирующиеся в результате перемещения (опрокидывания) тела или его отдельных частей после первичного удара (вторичные повреждения, которые могут быть представлены наружными повреждениями и переломами костей скелета).
В-четвертых, инерционные повреждения, обусловленные воздействием отрицательного ускорения в момент удара о поверхность приземления, так называемые «признаки общего сотрясения тела».
В-пятых, повреждения внутренних органов в результате воздействия отломков переломов костей скелета как первичных, так и вторичных.
Вне зависимости от механизма и обстоятельств падения всегда выявляются первичные контактные и инерционные повреждения, а также повреждения от воздействия отломков костей скелета. Вторичные повреждения почти всегда наблюдаются при приземлении в вертикальном или близком к нему положении (удар стопами, коленями, головой и т.п.). Значительно реже эти повреждения могут быть обнаружены при приземлении в горизонтальном положении (удар передней, задней или боковыми поверхностями тела) и их локализация и объем определяются позой пострадавших в момент удара и инерционным перемещением отдельных частей тела. Повреждения же первой группы встречаются исключительно при несвободном падении.
Наружные контактные повреждения (повреждения, возникающие при ударе о поверхность приземления или при ударе о выступающие части) позволяют определить только область тела, которой произошел удар, но не несут информации об энергии внешнего воздействия. Повреждения пятой группы, как и при других сочетанных травмах, свидетельствуют о сложном механизме их образования, но не дают сведений о параметрах возникновения.
Наибольшую информацию о величине общей кинетической энергии несут повреждения второй, третьей и четвертой групп (первичные переломы костей скелета, вторичные повреждения и инерционные повреждения).
Наиболее характерны переломы пяточных костей, позвоночника, таза, нижних конечностей (приземление на ноги), переломы свода черепа, шейного отдела позвоночника (приземление на голову), множественные переломы ребер, переломы позвоночника, верхних конечностей (приземление на бок и на спину). Одновременно с костной травмой могут быть тяжелые закрытые повреждения внутренних органов (разрыв аорты, печени, отрыв желчного пузыря, разрыв селезенки и т.д.). Как правило, быстро развивается картина травматического шока.
Многие исследования повреждений, полученных при падении с высоты, дают основание утверждать, что зависимость между характером повреждений, возникающих при прямом свободном падении, взаимосвязано с высотой падения. В тоже время четких однозначных зависимостей этих факторов не выявлено. Совершенно очевидна связь между двумя основополагающими критериями возникновения повреждений - массой тела пострадавшего и скоростью удара о поверхность приземления, однако в литературе до сих пор преобладает мнение о превалирующем значении высоты падения единственного биомеханического критерия. Вместе с тем, следует отметить, что определяющим фактором формирования различных повреждений является не высота падения, а общая (результирующая) кинетическая энергия тела. При равной высоте падения, но разной массе тела, кинетическая энергия существенно различается. В мировой литературе информации о корреляционных зависимостях объема и характера повреждений при падении с высоты и общей кинетической энергии тела не обнаружено.
Обследование больного производят в положении лежа на спине, помня о возможности перелома позвоночника. Снимают обувь, чтобы осмотреть обе стопы. Осторожно пальпируют остистые отростки позвоночника, подсунув руку под спину и выявляют болезненные точки. Переломы костей таза и конечностей определяют на основании описанных выше признаков.
Неотложная помощь заключается в введении обезболивающего средства (50% раствор анальгина - 2 мл) внутримышечно, сердечно-сосудистые средства. Пострадавшего осторожно перекладывают на спину на носилки, производят шинирование выявленных переломов, на открыто переломы накладывают стерильные повязки.
Если случилось падение с большой высоты и у пострадавшего болит спина (травма позвоночника), его лучше не трогать, а немедленно вызывать “Скорую”. Если необходимо пострадавшего передвинуть или осмотреть, то его обязательно нужно уложить на твердую ровную поверхность (щит или землю). Нельзя переносить его на руках или на одеяле! Это может ухудшить его состояние. К пострадавшему, упавшему с высоты, если он находится в бессознательном состоянии, следует относиться как к пострадавшему с переломом позвоночника и оказывать первую помощь по правилам оказания помощи при травмах (переломах) позвоночника.
Однако такие ситуации случаются довольно редко, например, обычно случается с теми, кто выпадает из окон верхних этажей (это бывает при галлюцинациях).
Производится так же трансфузионная терапия шока.
Необходимо отметить, что человек получивший множество травм при падении с высоты, прежде всего, нуждается в медицинской и психологической помощи. После чего разрешается проводить судебно-медицинскую экспертизу.
В вопрос о повреждении (судебная травматология): - входит изучение различных повреждений, их распознавание и точная характеристика, определение их влияния на организм, выяснение способов и обстоятельств нанесения травмы и их юридическая оценка, что может быть представлено в следующем виде:
• часть процессуальная, в которой излагаются правила проведения судебно-медицинской экспертизы, приводится содержание и толкование различных законов, положений, инструкций, касающихся СМЭ.
• часть материальная, в которой излагаются медицинские и естественно-научные сведения, составляющие содержание судебной медицины.