Этапы и технология проведения патопсихологического исследования.
Патопсихологическое исследование, как и любое другое научно обоснованное исследование, представляет собой особый вид деятельности, в которой закономерно выделяются различные компоненты, этапы. В любом психологическом исследовании выделяют как минимум два, а чаще три-четыре этапа: подготовительный, получение эмпирических данных, этап (этапы) анализа и интерпретации полученных данных. Такое деление на этапы правомерно и для патопсихологического исследования. Выделение этих этапов имеет условный характер, так как только все вместе они могут реализовать исследовательскую деятельность. Однако на каждом из выделяемых этапов патопсихолог выполняет различные действия в различных условиях.
Подготовка экспериментального исследования.
Подготовительный этап проводится до непосредственной встречи психолога с будущим испытуемым. Целью данного этапа является планирование будущего эмпирического исследования. С этой целью психолог решает две взаимосвязанные задачи: 1) построение программы (схемы) исследования и 2) получение предварительных данных о будущем испытуемом.
Подготовка программы исследования включает в себя постановку цели исследования, определение его конкретных задач, подбор адекватного этим задачам методического инструментария и выработку рабочей гипотезы о возможном характере нарушения психической деятельности больного, которая и будет подвергнута эпмирической проверке.
Цель исследования в условиях клиники, как отмечалось ранее, обычно определяет врач. Цель каждого конкретного исследования связана с одной из практических задач, которые призвано решать патопсихологическое исследование (задача постановки дифференциального диагноза, выявления степени нарушения психических функций, другие экспертные задачи, задача определения характера изменений психики в процессе проводимого лечения и т. п.).
В условиях образовательного учреждения цель исследования выдвигает сам психолог, исходя из анализа той проблемы, с которой к нему обратились педагоги или родители, по сути являющиеся заказчиками на проведение обследования ребенка. Как правило, это проблемы труднообучаемости и систематических нарушений поведения, за которыми усматриваются возможности наличия психических отклонений. В данном случае целью исследования, проводимого с позиций патопсихологического подхода, будет выявление наличия (или отсутствия) нарушений психической деятельности и личности «проблемного» ребенка и квалификация обнаруженного патопсихологического синдрома.
Конкретные задачи патопсихологического исследования определяются на основе поставленной цели и с учетом рабочей гипотезы о возможном характере нарушения. В задачах отражается необходимость всестороннего экспериментального исследования всех проявлений познавательной деятельности и личности больного (испытуемого): исследование его восприятия, мнестической деятельности, мышления, умственной работоспособности и внимания, особенностей самосознания, уровня притязаний, аффективной сферы, системы отношений личности и т. п. При исследовании детей с подозрением на нарушение интеллекта обязательно ставится задача выявления уровня обучаемости (так как обучаемость является одним из дифференциально-диагностических критериев, позволяющих отграничивать интеллектуальное недоразвитие от других вариантов нарушения интеллектуального развития: ЗПР, педагогической запущенности).
Правила подбора патопсихологических методик
Выбор конкретных методик не может быть случайным, он также определяется целью исследования и характером поставленных задач.
Как известно, методики, применяемые в психологическом исследовании, могут быть разделены на количественные и качественные, вербальные и невербальные. Кроме того, методики различаются по направленности: методики для исследования восприятия, памяти, мышления, внимания, личности и т. п. Однако в отношении патопсихологических методик такое деление носит условный характер.
Так как основным принципом патопсихологического исследования является принцип качественного анализа психической деятельности, то приоритет в таком исследовании отдается качественным методикам. Однако любая методика, направленная на выявление качественных закономерностей психической деятельности больных, в большинстве случаев доступна количественному описанию результатов и статистической обработке. Использование в патопсихологическом исследовании количественных (психометрических) методик, служащих для измерения тех или иных психических функций, возможно, но только лишь при условии проведения качественного анализа получаемых с их помощью результатов и всего хода деятельности, осуществляемой испытуемым при их выполнении.
Разделение методик на словесные (вербальные) и предметные (невербальные) также весьма условно. Любая методика, даже если содержание заданий является невербальным, обязательно включает в себя использование речи. Объяснение инструкции, уточнение мотивов, которыми пользовался испытуемый при выполнении задания, оценивание правильности выполнения, рассуждения о способах решения и т. д. — все это, как правило, осуществляется и экспериментатором и испытуемым в речевой форме. Кроме того, процессы мышления, включенные в решение невербальных заданий, протекают у больного в форме внутренней речи, которая в сложных случаях (или по просьбе экспериментатора) может экстериоризироваться и приобрести развернутый внешнеречевой характер.
В большинстве методических пособий, включающих в себя описание различных экспериментальных методик (и патопсихологических в том числе), практикуется разделение методик в соответствии с их направленностью на исследование различных психических процессов и сторон личности.
С. Я. Рубинштейн /18/ при характеристике патопсихологических методик указывала, что каждая конкретная методика обладает заостренной направленностью на обнаружение какого-либо одного элемента психической деятельности или психического дефекта. Например, одни методики выявляют особенности суждений больных в условиях заданий, строго регламентирующих ход рассуждений, другие — особенности суждений в условиях большой свободы в выборе направления мысли. Одни методики исследуют особенности непосредственного запоминания словесного материала, воспринимаемого на слух, другие — запоминания зрительных образов (например, геометрических фигур).
Однако, хотя каждая экспериментальная методика обладает какой-то преимущественной узкой направленностью, она дает одновременно материал для выводов об иных сторонах или особенностях психики больного. Например, методика «предметная классификация» относится к группе методик, направленных на исследование мышления. Между тем с ее помощью можно получить информацию об особенностях внимания, умственной работоспособности, памяти больного, об особенностях его мотивации, уровне критичности и т. п. Методики «пиктограмма», опосредованного запоминания Леонтьева предназначены для исследования памяти, однако позволяют обнаружить явные расстройства мышления больного, неадекватный характер его ассоциаций. Таким образом, можно сказать, что патопсихологические методики имеют полифункциональную направленность, обладают широким диапазоном действия.
С другой стороны, в патопсихологии существует большое количество методик, сходных по направленности, но различных по форме проведения, по стимульному материалу. Например, для исследования опосредованной памяти можно использовать уже упомянутые методики пиктограмм и опосредованного запоминания по Леонтьеву. Особенности процесса обобщения выявляются при помощи большого числа методик (классификация предметов, пиктограммы, исключение лишнего, толкование смысла пословиц и поговорок и т. п.). Нарушения умственной работоспособности можно выявить, используя методики Шульте, Крепелина, тест Бурдона и т. д.
Таким образом, патопсихологические методики, с одной стороны, характеризуются полифункциональностью, а с другой — взаимодополнительностью. Данные характеристики используемых в патопсихологии методик позволили сформулировать два основных принципа их подбора для проведения экспериментального исследования /2/:
1. В программе исследования должны сочетаться методики, позволяющие более полно и всесторонне исследовать какие-либо проявления психической деятельности. Например, при исследовании памяти необходимо сочетать методики для исследования зрительной и слуховой, непосредственной и опосредованной, кратковременной и долговременной памяти.
2. Данные, полученные в эксперименте с помощью одной методики, необходимо подтвердить результатами, полученными с помощью других методик. Поэтому обязательным является сочетание близких по направленности методик, что повышает надежность и достоверность полученных результатов.
В арсенале патопсихологического экспериментального исследования имеется 40-60 конкретных специализированных методик. Поэтому перед патопсихологом при подготовке программы исследования стоит задача отбора определенного объема методик, необходимого и достаточного для достижения поставленной цели. Этот объем не должен быть слишком мал, так как применяемые методики могут оказаться нечувствительными к какому-либо психическому нарушению. Он не может быть и слишком велик, чтобы не дублировать полученные результаты и не перегружать больного. Как показывает практика, обычно для обследования одного больного бывает достаточно 8-9 методик.
В выборе конкретных методик исследования существенную роль играют:
1. Цель исследования. Например, если целью исследования является дифференциальная диагностика, то следует пользоваться наиболее испытанными методиками, позволяющими обнаружить патопсихологические симптомы (характерные нарушения познавательной деятельности, личности), многократно наблюдавшиеся в экспериментально-психологических исследования при одном из дифференцируемых заболеваний. Поэтому экспериментатор еще до начала исследования должен знать, между какими заболеваниями проводится дифференциальная диагностика и каковы признаки нарушений психической деятельности при каждом из этих заболеваний.
Если стоит цель выявить динамику некоторых показателей психической деятельности до и после лечения, то необходимо подобрать методики, обладающие значительным количеством равных по трудности, но различающихся по стимульному материалу вариантов, что необходимо для сравнения результатов, полученных при первоначальном и повторном исследовании. Также целесообразно в этом случае выбирать методики, имеющие количественные показатели.
Если необходимо выявить степень нарушения психических функций, то подбираются методики, различающиеся по степени трудности, а также методики, выполнение которых возможно на разных уровнях опосредования (на наглядно-действенном, образном или вербальном). Например, для исследования логических операций в этом случае можно подобрать методики, сходные по способу решения, но опирающиеся на наглядный или вербальный стимульный материал (методику «классификация предметов» сочетать с классификацией понятий).
2. Значимым для выбора методик являются также образование больного и его жизненный опыт. Например, недостаточно грамотному испытуемому нецелесообразно давать задания, опирающиеся на необходимость высокого уровня абстракции, опосредования (например, методика сложных аналогий таким больным может быть недоступна). При работе с детьми необходимо учитывать возраст испытуемого, нельзя подбирать методики, находящиеся вне зоны актуального и, тем более, потенциального развития большинства детей данного возраста. Поэтому, например, методика «пиктограмма» может быть применена для детей в качестве психодиагностической, но как патопсихологическую ее можно использовать, только начиная с подросткового возраста (с 12 лет), так как именно в этом возрасте логическое мышление начинает доминировать.
3. Выбор методик может определяться особенностями контакта с больным. Например, при обследовании больного с дефектом зрения подбираются методики с опорой на слуховое восприятие. При обследовании глухих и слабослышащих испытуемых упор делается на методики, представляемые в визуальной форме, на невербальные методики, а в случае необходимости использования словесной методики ее представляют в письменном виде (как и все инструкции к методикам).
Если обследуется человек с речевой патологией или больной, для которого язык, на котором проводится обследование, является неродным, то приоритет отдается невербальным методикам (особенно если стоит задача исследования уровня его интеллектуального развития).
На подготовительном этапе исследования, как отмечалось ранее, патопсихолог также выполняет задачу получения предварительных данных об испытуемом. В клинике источником такой информации служат медицинские документы, в первую очередь история болезни, в которой отражены анамнестические сведения. Сбор анамнестических сведений является задачей врача, однако патопсихолог должен хорошо разбираться в структуре анамнеза, уметь грамотно анализировать его.
Если патопсихологическое исследование проводится не в клинике, то сбор анамнестических сведений становится задачей самого психолога. Надо отметить, что в клинике под анамнезом понимают совокупность сведений о болезни, которые врач получает от больного и использует для установления правильного диагноза /4/. В практике работы с детьми, особенно в плане клинико-психологической диагностики, анамнез понимается шире: не как история развития болезни, а как история развития ребенка вообще (а история заболевания становится составной частью общей истории ребенка).
Источниками для получения анамнестических сведений психологом являются как медицинские документы, так и беседы с родителями и педагогами ребенка. Беседа с родителями, являющаяся основным источником информации, позволяет получить сведения о возможных семейных наследственных заболеваниях, о здоровье самих родителей, о внутриутробном развитии ребенка (как протекала беременность, имели ли место неблагоприятные факторы, которые могли негативно повлиять на развитие плода, благополучно ли прошли роды). Выясняются особенности раннего развития ребенка, какие заболевания и травмы он перенес в первые годы жизни, посещал ли дошкольные учреждения, как прошла адаптация в них, как складывались его взаимоотношения с другими детьми, с взрослыми. Важно также получить сведения о характере внутрисемейных отношений, о наличии неблагоприятных факторов семейного воспитания, о наличии психотравмирующих событий в семейной жизни (развод родителей, постоянные конфликты). Если ребенок посещает школу, то необходимо узнать, как он адаптировался к ней, какова успеваемость, какие интересы, достижения и трудности в школьной жизни имеются у ребенка, заинтересованы ли родители в его школьных успехах, как складываются отношения школьника со сверстниками и учителями.
Беседа с педагогами позволяет получить данные об успеваемости ребенка, об особенностях его поведения, о характере проблем, с которыми педагоги сталкиваются при обучении и воспитании данного ребенка, а также о тех педагогических мероприятиях, которые использовались для коррекции имеющихся недостатков и об эффективности их применения. Если психолог лишен возможности лично пообщаться с педагогами, то можно попросить родителей взять развернутую педагогическую характеристику из того образовательного учреждения, которое посещает ребенок.
При сборе анамнестических сведений надо стремиться дифференцировать фактические сведения о жизни ребенка, сообщаемые взрослыми, от той интерпретации или оценки этих сведений, которая всегда присутствует в сообщениях родителей или педагогов. Поэтому вопросы, которые задает психолог во время беседы, не должны нацеливать на оценочные ответы, они должны ориентироваться на конкретное фактологическое описание интересующих событий и явлений. Например, вопрос «как развивался ваш ребенок в раннем детстве?» является слишком широким, неконкретным и предполагает запрограммированный оценочный ответ: «хорошо» (или «нормально», «плохо»). Более продуктивными в плане получения фактических данных являются вопросы о том, когда ребенок начал держать головку, когда начал ходить, когда произнес первое слово, фразу и т. п. Такие вопросы позволят получить информацию о психическом развитии ребенка, которую можно сравнить с известными возрастными нормативами развития.
Для выявления особенностей психического развития ребенка на подготовительном этапе также весьма успешно можно применять метод изучения продуктов деятельности. Для этого рекомендуется проанализировать результаты детского творчества (в первую очередь, рисунки) и учебной деятельности (тетради, сочинения). Этот метод позволит получить информацию о таких качествах ребенка, как воображение, сформированность зрительных представлений, развитие мелкой моторики, степень сформированности навыков учебной деятельности, а также о его аккуратности и организованности. Важно проанализировать обнаруженные ошибки, правильно оценить их характер. Например, ошибки в письменной речи могут быть связаны с недостаточным уровнем овладения правилами родного языка, а могут быть проявлениями нарушения функционирования определенных участков мозга (так называемые дисграфические ошибки).
Кроме того, применив к детским рисункам широко описанные в психодиагностической литературе критерии оценки, можно получить сведения о личностных особенностях и проблемах ребенка (уровень самооценки, тревожности, конфликтности, наличие депрессивных проявлений и т. п.). Иногда именно рисунок ребенка является первым сигналом о том или ином психологическом неблагополучии или об имеющемся нарушении.
Сравнивая тетради и рисунки, выполненные ребенком на протяжении какого-то промежутка времени, можно установить динамику его психического развития.
Все сведения, полученные психологом из медицинских документов, бесед с родителями и педагогами, из анализа графической продукции, ложатся в основу той рабочей гипотезы, на проверку которой и будет направлено все дальнейшее эмпирическое исследование.
Проведение экспериментального исследования.
Целью второго этапа патопсихологического исследования является сбор эмпирических данных. На этом этапе осуществляется непосредственное взаимодействие психолога с испытуемым, проводится эксперимент, беседа и наблюдение за больным в процессе общения и выполнения заданий.
Так как патопсихологическое исследование рассматривается как своеобразная модель реальной деятельности больного, протекающей хоть и в заданных экспериментатором, но все же изменчивых условиях, то проводимое исследование не может быть стандартизированным и жестко регламентированным. Нет и не может быть единой, унифицированной схемы проведения исследования, в которой были бы четко расписаны порядок, количество, процедура применения тех или иных методов и методик. Создаваемая на подготовительном этапе программа исследования, особенно ее методическая часть, является ориентировочной. В каждом конкретном случае схема проведения обследования может изменяться. Это во многом зависит от психосоматического состояния больного, его установок, степени выраженности сохранных и дефектных сторон личности, а также особенностей отношений, установившихся в ходе исследования между психологом и испытуемым.
Проведение патопсихологического исследования, таким образом, требует от психолога активности и творческого подхода. Экспериментатор должен быть готов к коррекции программы по ходу исследования (изменение порядка предъявления методик, замена некоторых из них, включение новых, ранее не запланированных исследовательских приемов, изменение тактик взаимодействия с больным), в зависимости от реакций больного, его поведения, результатов выполнения заданий.
Пластичность тактики исследования также поможет психологу преодолеть собственные субъективные установки, заключающиеся в желании обязательно найти дефектные стороны личности и деятельности исследуемого больного. Это особенно важно для начинающих, неопытных исследователей, которые могут оказаться «в плену» исходной рабочей гипотезы, на которую большое влияние оказывает предварительный клинический диагноз. Надо всегда помнить, что гипотеза — это всего лишь предположение, которое может не подтвердиться в ходе исследования. Достаточно часто наблюдаются расхождения между клинической картиной заболевания и особенностями психической деятельности и личности, выявляемыми в экспериментально-психологическом исследовании. Особенно важно преодолевать такую установочность психологического диагноза в отношении детей с нарушениями интеллектуального развития.
Несмотря на отсутствие жесткой схемы проведения экспериментально-психологического исследования, существуют некие наиболее оправдавшие себя на практике рекомендации, позволяющие организовать исследование более продуктивно. Так, например, в самом начале исследования желательно установить продуктивный контакт экспериментатора с испытуемым, так как от этого зависит непосредственная работа последнего по выполнению предложенных ему заданий. Установлению такого контакта способствует беседа, которая, как правило, предшествует выполнению экспериментальных заданий. Проведение беседы в начале исследования позволяет экспериментатору наметить конкретный ход экспериментального исследования, скорректировать его предварительную схему. Устанавливая контакт с испытуемым, психолог объясняет ему значение проводимого исследования, причем эта информация сообщается испытуемому с учетом его состояния.
При общем доброжелательно нейтральном отношении психолога к испытуемому ситуация эксперимента, как правило, требует создания «мотива экспертизы», т. е. необходимо дать испытуемому почувствовать, что исследование направлено на оценку его познавательных способностей. Это важно, так как способность к осознанию диагностической ситуации как субъективно значимой является важной положительной характеристикой личности испытуемого. В этом случае допустима и даже необходима прямая оценка экспериментатором результатов отдельных проб по ходу их выполнения.
В отдельных случаях необходимо выбирать иную тактику проведения эксперимента: вместо создания «мотива экспертизы», наоборот, «снимать» экспертность ситуации (это важно особенно в отношении больных с выраженными личностными проблемами, для очень тревожных испытуемых, впервые подвергающихся обследованию). В первую очередь такой тактики следует придерживаться при исследовании личностных особенностей испытуемых, так как оценивание личностных качеств может вызвать негативное отношение и отказ от взаимодействия не только у психически больных, но и у здоровых людей. В этом случае целесообразно применять проективные методики, не комментировать результаты выполнения заданий, указывая лишь на то, что в данном задании не может быть правильных и неправильных ответов.
Большое значение для получения диагностически значимых данных имеет порядок предъявления методик. Здесь тоже нет однозначных рекомендаций, но обычно после проведения беседы дают относительно несложные и нейтральные задания, затем постепенно сложность заданий возрастает. Принято начинать обследование с проб на исследование восприятия, памяти, внимания, затем переходят к исследованию мышления и личности. Однако бывают ситуации, в которых целесообразно намеренно менять установленный порядок подачи материала. Это касается, в первую очередь, исследования больных, в отношении которых имеются основания считать их поведение установочным (симуляция, аггравация). В этом случае сначала предлагают более сложные и трудоемкие задания, постепенно упрощая содержание используемых проб. Установочность поведения проявляется в том, что больные те задания, которые считают более сложными, решают нарочито неверно.
Выполнению задания по каждой методике предшествует инструкция. Инструкция играет большую роль в проведении исследования. P. Fraisse указывал, что именно инструкция способствует созданию у обследуемого определенной установки, которая должна на всем протяжении эксперимента быть как можно более постоянной. Она должна быть отработанной («обкатанной»), предварительно испытанной и лаконичной, соответствовать умственным возможностям испытуемого. Инструкция должна быть составлена так, чтобы избегалась возможность ее разночтения /2/. В ряде случаев в начале работы целесообразно подкрепить инструкцию одним-двумя примерами выполнения задания.
Однако не стоит забывать, что эксперименты, проводимые с психически больными людьми, не могут быть столь точными и безупречными, как эксперименты, проводимые со здоровыми испытуемыми. С. Я. Рубинштейн /18/ отмечает, что психически больные испытуемые часто нарушают порядок работы, предусмотренной инструкцией. Иногда они действуют и вовсе не как должно, обсуждают и комментируют пособия, вместо того чтобы использовать их соответствующим образом, прячут их в карманы, выполняют действия, противоположные тем, о которых их просят. Последний вариант отношения к заданию можно условно обозначить как сопротивление инструкции.
Результаты исследования нельзя оценивать только как успешные и неуспешные. Все эти искаженные, не соответствующие инструкции действия больных представляют собой ценный экспериментальный материал, важный для анализа психики больного. Если больной не справляется с заданием или выполняет его не в соответствии с инструкцией, необходимо выяснить причину этого. В основе неудачи может лежать недостаточное понимание инструкции, невозможность ее длительного удержания в памяти, трудности следования инструкции из-за нарушений устойчивости внимания, из-за несформированности определенных операций, из-за неуверенности в своих возможностях и многое другое. Для оценки результатов исследования важно также оценить отношение испытуемого к помощи экспериментатора во время исследования — принимается ли она испытуемым или отвергается в силу негативистических проявлений и некритичности /2/.
Важным требованием к проведению экспериментально-психологического исследования является тщательное ведение протоколов. В протоколах исследований следует отмечать особенности поведения испытуемого, понимание им инструкций, а также все то, что связано с выполнением задания. Кроме того, в протокол психолог может вносить все свои оценочные суждения, которые возникают по ходу работы с испытуемым, что в дальнейшем может пригодиться при написании заключения.
По поводу формы протокола нет единого мнения. Так, В. А. Худик считает, что установленную форму обязаны иметь только протоколы выполнения конкретных психодиагностических заданий, что наиболее свойственно для тестовых заданий интеллекта и личности. Протоколы патопсихологического обследования могут иметь свободную форму, каждый экспериментатор отрабатывает удобный для него стиль протоколирования данных /21/.
С. Я. Рубинштейн особое внимание уделяла ведению протокола, считая протокол «душой» эксперимента. По ее мнению, для каждой экспериментальной методики должна существовать своя, особая форма протокола и особый способ обработки экспериментальных данных. Знание формы протокола является для экспериментаторов не менее обязательным, чем знание инструкции и содержания задания. С. Я. Рубинштейн разработана общая для большинства методик форма протокола. Протокол должен включать в себя не менее трех граф: в левой графе записываются действия экспериментатора в соответствии с содержанием задания (этапы задания, реплики, вопросы и замечания экспериментатора). В средней графе фиксируются действия больного, а в правой — устные высказывания, ответы и пояснения больного. Данная схема не является универсальной, для каждой методики существует своя форма протокола. Но в любом случае в протоколе должны быть отражены не только объективные результаты выполненного задания (правильно или неправильно выполнено задание, сколько времени потратил испытуемых на его выполнение и т. п.). Не менее важно зафиксировать в протоколе запись устных объяснений больного, запись помощи, которую ему оказывал экспериментатор (вопросы, критические замечания, прямые разъяснения), и то, как больной принимает эту помощь (сразу спохватывается и исправляет ошибки, оспаривает возражения, безразлично относится к замечаниям и не исправляет ошибок) /18/.
Все данные, грамотно и тщательно зафиксированные в протоколе, позволяют психологу в дальнейшем осуществить качественный анализ полученных результатов, объективнее подойти к постановке психологического диагноза (квалификации патопсихологического синдрома) на заключительном этапе исследования.
Анализ и интерпретация данных экспериментально-психологического исследования.
Заключительный этап исследования — анализ полученных эмпирических фактов, их обобщение и интерпретация является очень важным и нередко очень трудным (особенно для начинающего исследователя). Анализу подвергаются все эмпирические данные, полученные психологом во время проведения исследования: данные беседы, наблюдения и, естественно, результаты выполнения всех экспериментальных проб.
Анализ результатов исследования требует не только квалификации отдельных симптомов нарушения психических функций, в качестве которых выступают качественные характеристики нарушения протекания познавательной деятельности и различных сторон личности (например, выявление снижения или искажения процесса обобщения, нарушения динамики умственной деятельности, нарушения ее мотивационного компонента, нарушения опосредованной или кратковременной памяти и т. п.). Перед психологом стоит задача обобщить все данные и выделить основные нарушений психической деятельности в целом. Другими словами, анализ экспериментальных данных должен протекать аналогично клиническому анализу — от симптома к синдрому /22/.
Надо отметить, что для достоверной квалификации патопсихологических симптомов и синдромов необходимо анализировать не только данные отдельных методик, но и объективно оценивать всю экспериментальную ситуацию в целом. При интерпретации экспериментальных данных необходимо обращать внимание на:
1) отношение испытуемого к эксперименту, которое находится в зависимости от его состояния;
2) особенности взаимодействия испытуемого и экспериментатора;
3) характер отношения испытуемого к инструкциям эксперимента;
4) особенности проведения каждой отдельной экспериментальной пробы (здесь важны как количественные показатели работы, так и качество выполняемой деятельности);
5) отношение к совершаемым ошибкам, возможность поиска путей их коррекции самим испытуемым;
6) восприимчивость испытуемого к оказываемой помощи и др.
Правильно разобраться в этих вопросах возможно только в том случае, если оценки результатов по отдельным методикам сопоставлять с оценкой целостного контекста всех проб. Важно также не только выявить структуру нарушений психической деятельности больного, но и определить сохранные функции и компенсаторные возможности.
В. М. Астапов /1/ также выделяет ряд последовательных этапов, через которые проходит процесс анализа и интерпретации результатов исследования:
— обобщение всех экспериментальных данных, характеризующих состояние испытуемого во время эксперимента, так как от этого состояния во многом зависят процесс и результаты деятельности, что необходимо учитывать при оценке отдельного симптома;
— оценка мотивированности испытуемого в исследовании, наличие или отсутствие заинтересованности;
— анализ всей совокупности данных, получаемых по каждой из конкретных методик (понимание инструкции, отношение к заданию, способ выполнения, рассуждения по поводу принимаемых решений, ошибки и возможность их коррекции, проявления эмоционально-волевой сферы и т. п.);
— сопоставление результатов выполнения различных методик, в результате чего выявляются характерные особенности нарушения отдельных психических процессов и сторон личности (патопсихологические симптомы);
— сопоставление патопсихологических симптомов и формирование и обоснование выявляемого патопсихологического синдрома, под которым понимается совокупность поведенческих, мотивационных и познавательных особенностей психической деятельности испытуемого, сформулированных в психологических понятиях.
Таким образом, в результате проведенного многоступенчатого анализа патопсихолог дает психологическую квалификацию нарушения, т. е. устанавливает психологический диагноз, который является большим подспорьем в уточнении психиатрического диагноза или при решении других значимых для клиники задач.
На основании проведенного анализа результатов исследования составляется заключение, которое в письменной форме отражает и обосновывает характеристику выявленного патопсихологического синдрома, т. е. квалифицирует нарушение психической деятельности больного.
Заключение по данным экспериментально-психологического исследования, по мнению Б. В. Зейгарник, С. Я. Рубинштейн и многих других патопсихологов, не может быть стандартным, так как само патопсихологическое исследование в целом не является стандартным. Заключение по сути представляет собой продукт творческого мышления психолога по поводу поставленной перед ним конкретной значимой для клиники задачи. Поэтому форма заключения не может быть единой, более того, в содержании и оформлении заключения обязательно проявляются индивидуальные особенности патопсихолога и объективные условия, в которых реализовывалась его деятельность (на объем заключения может повлиять, например, большая загруженность и дефицит времени).
Несмотря на то, что заключение не поддается унификации, могут быть даны рекомендации относительно схемы заключения, которое включает в себя несколько частей (введение, основную часть и заключительную, резюмирующую часть).
Вначале можно коротко описать характер запроса, по поводу которого проводится исследования (запрос врача, педагога, жалобы родителей), а также диагностически значимые анамнестические сведения (о возможных причинах нарушения, времени его возникновения и основных проявлениях). Также в вводной части можно описать жалобы больного по поводу состояния его памяти, внимания, умственной работоспособности. Это особенно важно, когда психическое состояние больного во время обследования отличается от описываемого врачом или родителями, педагогами или когда обнаруживается контраст между психологическим самочувствием больного и результатами исследования.
Основное содержание вводной части составляет описание (также очень краткое) поведения больного во время проведения исследования. Отмечается то, как больной работал — старательно или неохотно, проявлял ли заинтересованность в достижении правильных результатов, мог ли критически оценить свои успехи. Все эти данные, характеризующие отношение больного к факту обследования и к качеству своих действий и обозначаемые как микростатус («статус за столом», по выражению С. Я. Рубинштейн), имеют большое значение для оценки, в первую очередь, личности испытуемого. У сохранной личности обязательно присутствует эмоциональная реакция на исследование в целом, а психическая болезнь искажает такую реакцию: у психопатов, например, она носит чрезвычайно утрированный характер, а у больных шизофренией или при глубокой депрессии отмечается безучастное отношение к факту исследования. При описании поведения больного также обязательно регистрируется наличие признаков установочного поведения, так как установочное поведение ставит под сомнение достоверность некоторых результатов (в первую очередь впечатление об интеллектуальной недостаточности), которые требуют дополнительной проверки и аргументации, а иногда и повторного проведения обследования.
Основная часть заключения должна содержать сведения о характере познавательной деятельности испытуемого, т. е. об обнаруженных при исследовании особенностях мышления, памяти, внимания, темпа его сенсомоторных реакций, наличия или отсутствия признаков повышенной истощаемости. Обязательно описываются особенности личностно-эмоциональной сферы, выявленные в исследовании. Иногда не меньшую роль играет констатация отсутствия у обследуемого тех или иных психических расстройств. Например, если при обследовании не обнаруживаются характерные для шизофрении нарушения мышления и личностно-аффективные изменения, то это значимо для проведения дифференциальной диагностики между неврозом и неврозоподобной шизофренией.
Надо отметить, что заключение ни в коем случае не должно быть простым перечнем выполненных заданий. Нельзя ограничиваться только оценкой выполнения или невыполнения тех или иных методик. На основе анализа экспериментальных данных необходимо выделить ведущие патопсихологические особенности, а конкретные данные из протоколов могут быть использованы в качестве иллюстраций, подтверждающих квалификацию нарушения.
В конце заключения резюмируются наиболее важные данные, полученные при исследовании, характеризующие особенности нарушения психической деятельности и личности испытуемого, т. е. дается аргументированная квалификация патопсихологического синдрома.
Использованная литература
1. Астапов В. М. Введение в дефектологию с основами нейро- и патопсихологии. - М.: Международная педагогическая академия, 1994.
2. Блейхер В. М., Крук И. В., Боков С. Н. Практическая патопсихология. - Ростов-на-Дону: Феникс, 1996.
3. Гиндикин В. Я. Лексикон малой психиатрии. - М.: Крон-пресс, 1997.
4. Дефектологический словарь. - М.: "Педагогика", 1970.
5. Зейгарник Б. В. Основы патопсихологии. - М.: Изд. МГУ, 1973.
6. Зейгарник Б. В. Патопсихология. - М.: Academia, 1999.
Подробнее: http://bookap.info/genpsy/osclin/gl57.shtm
Патопсихологическое исследование, как и любое другое научно обоснованное исследование, представляет собой особый вид деятельности, в которой закономерно выделяются различные компоненты, этапы- подготовительный, получение эмпирических данных, этап анализа и интерпретации полученных данных.
Выделение этих этапов имеет условный характер, так как только все вместе они могут реализовать исследовательскую деятельность. Однако на каждом из выделяемых этапов патопсихолог выполняет различные действия в различных условиях.
Патопсихологическое исследование включает несколько этапов. Первый осуществляется клиници¬стами еще до знакомства психолога с больным и сво¬дится к формулировке клинической задачи. Врач решает вопрос о том, насколько полезным в каждом конкретном случае может оказаться экспериментально-психологическое исследование, а также в каком направлении должна вестись экспериментальная работа.
Таким образом, данные патопсихологического исследования дополняют клиническую картину заболевания. С задачей эксперимента зна¬комится патопсихолог. В беседе с лечащим врачом он уточняет интересующие его особенности течения заболе¬вания, возможные дифференциально-диагностические предпосылки или предположительную дилемму эксперт¬ного суждения. Если речь идет о контроле эффективно¬сти лечения, психолог вместе с врачом обсуждает спе¬цифику терапевтических мероприятий, предполагаемые возможности их влияния на различные психические про¬цессы, намечает сроки повторного исследования.
Беседе с больным предшествует ознакомление пато¬психолога с материалами истории болезни. Отсутствие в ней интересующих психолога данных заставляет его собирать дополнительный анамнез. Для психолога пред¬ставляют интерес не только анамнез, но и особенности течения болезни, результаты других лабораторных ис¬следований — биохимических, серологических, электро¬физиологических, офтальмологических. Затем следует тщательное ознакомление с записью о психическом ста¬тусе больного в истории болезни и сопоставление этих материалов с тем, что психолог наблюдает в лабора¬тории. Это очень важное обстоятельство: несоответствие психического состояния больного по записям врача в отделении его статусу в лаборатории дает психологу уже в начале исследования основание предполо¬жить симулятивное поведение или аггравацию со стороны обследуемого и соответствующим образом строить проведение эксперимента.
Состояние больного играет очень важную роль в успешном проведении исследования. Перед началом эксперимента необходимо убедиться в отсутствии каких-либо соматических заболеваний. Пре¬пятствием для исследования является получение боль¬ным психотропных средств (следует оговорить возмож¬ность проведения исследования больного, получившего воздействующие на течение нервных процессов лекар¬ства, в тех случаях, когда это предусмотрено задачей психологического эксперимента). Нежелательно прове¬дение исследования после бессонной ночи, физического переутомления, при чувстве голода или, наоборот, непо¬средственно после еды. Повторные исследования жела¬тельно проводить в то же время дня, что и первичные. Ознакомление с историей болезни и состоянием боль¬ного позволяет исследующему уточнить поставленную перед ним клиницистами задачу и наметить предвари¬тельный план исследования — выбор методик, очеред¬ность их применения.
Однако исследованию с помощью методик обычно предшествует беседа с больным. Ее можно начать с расспроса паспортных данных и тем самым составить первое суждение о состоянии у больного мнестической функции. В дальнейшем в беседе уточняется состояние памяти (кратковременной и долговременной), внимания, обнаруживается состояние сознания. Определяется ориентировка больного во времени, месте и собственной личности, как хорошо помнит он даты собственной жиз¬ни и общеизвестные исторические. Эти вопросы должны быть заданы в ходе непринужденной, естественной бесе¬ды и ни в коем случае не должны напоминать экзамен, определяющий психическую полноценность больного. Если у исследуемого предполагаются расстройства па¬мяти, обязательно надо выяснить, как сам он оценивает свою память. В беседе выявляется наличие или отсутствие сознания болезни, позиция больного к помещению его в психиатрическую больницу и к факту проведения экспериментально-психологического исследования. При этом больному необходимо разъяснить желательность такого исследования, исходя из его интересов — уточне¬ние диагностики, назначение лечения. Желатель¬но, чтобы исследующий не ссылался на необходимость определения уровня умственной деятельности обследу¬емого. Гораздо охотнее психически больные соглашают-ся на исследование памяти, внимания, сенсомоторики. Иногда беседа патопсихолога с больным существенно влияет на дальнейший ход исследования, придает ему специфическую направленность. В беседе с больным выясняются и особенности личности больного до забо¬левания, оценка им изменения самочувствия и работо-способности в процессе болезни. Определяются куль¬турный уровень больного, его образованность, эрудиция, круг интересов, потребности. От инструкции во мно¬гом зависит, как испытуемый понимает и выполняет задание. Небрежно поданная и нечетко оформленная инструкция может явиться причиной плохих результа¬тов выполнения задания обследуемым, который либо плохо понял, что от него требуется, либо считает, что экспериментатор сам относится к ситуации эксперимен¬та формально. Инструкция должна быть отработанной, предварительно испытанной на нескольких лицах, лаконичной, соответ¬ствовать умственным возможностям испытуемого. Ее следует составлять так, чтобы избежать возможности разноречивого понимания. В некоторых случаях в нача¬ле работы по методике инструкцию необходимо «под¬крепить» одним-двумя примерами.
Результаты исследо¬вания нежелательно оценивать лишь как успешные или неуспешные. Если больной не справляется с заданием, необходимо выяснить причины этого, так как иногда в основе неудачного решения лежат смущение, неуверен¬ность его в своих возможностях, недостаточно четко по¬нятая инструкция. Для оценки результатов важно опре¬делить, насколько эффективной оказывается помощь исследующего—принимается ли она исследуемым или отвергается в силу негативистических проявлений, либо в связи с нарочитым его поведением в ситуации экспе¬римента.
Большое значение имеет регистрация полученных данных в протоколах. Это диктуется необходимостью располагать материалами предыдущих исследований при повторном поступлении больного, а также является одним из условий научной разработки накопленных в лаборатории данных. В протокол опыта заносятся по возможности все сужде¬ния обследуемого, а также слова исследующего в про¬цессе эксперимента. Иногда, просматривая после иссле¬дования протокол, в нем можно найти указания на свое-образные изменения мышления или личностной позиции больного, которые прошли незамеченными во время са¬мого опыта. Особенно важно точно регистрировать рас-суждения обследуемого по поводу решения предложен¬ных ему заданий. Мотивация решения нередко дает больше материала для выводов, чем одна лишь реги¬страция решения. Ведение протокола важно и для кон¬кретной иллюстрации выполнения одного или нескольких заданий в письменном заключении психолога. Пра¬вильное ведение протокола опыта позволяет также впослед¬ствии проводить обобщения, анализировать данные исследований специально подобранных групп больных. Протоколы исследований лучше вести на отдельных листах, которые затем скреплять. В начале протокола указывают его номер по регистрационному журналу, дату, обозначают отделение и указывают фамилию и инициалы обследуемого. В журнале помимо этих све-дений указывают возраст больного, диагноз, а также кратность исследования. Желательно вести алфавитную книгу по годам, которая поможет при необходимости найти протокол предыдущего исследования данного больного.
Обычно экспериментально-психологические исследо¬вания психически больных производят без какой-либо сложной аппаратуры, что существенно уменьшает искус-ственность, которая возникает при использовании в ла¬боратории специального оборудования, сложных уст¬ройств, кабин, и приближает исследование к «естествен¬ному эксперименту».
Вариантов схем патопсихологического исследования множество в зависимости от его задач. Особенности изучения анамнестических сведений у детей и взрослых. Необходимость этих сведений для планирования исследования и выдвижения экспериментальных гипотез. Обозначение примерного плана исследования. Виды бесед в эксперименте, их содержание, использование сведений, полученных во время беседы в ходе эксперимента. Варианты хода эксперимента в зависимости от задач исследования. Изменения плана исследования: причины и варианты. Обоснование выбора приемов на каждом этапе эксперимента, формулировка гипотез, выдвигаемых в ходе эксперименте. Завершение эксперимента, обработка данных, их интерпретация в соответствии с принципами качественного анализа деятельности испытуемого. В конце написание заключения по данным патопсихологического исследования.