Лекция 5. Организация психотерапевтического процесса и диагностика в психотерапии. 1) Психотерапевтический процесс и его организация. 2) Установки пациента и терапевта и их влияние на терапевтические отношения. 3) Диагностика и её влияние на психотерапевтический процесс.
Психотерапевтический процесс и его организация.
Что такое психотерапевтический процесс?
В различных моделях взаимоотношений «пациент - психотерапевт» находят отражение особенности социальных взаимодействий людей в тот или иной период общественного развития, в частности, такие их содержательные характеристики, как доминирование - подчинение, независимость - зависимость, дружелюбие - враждебность, степень ответственности и самостоятельности и др. В зависимости от задач лечения, коммуникативных стереотипов врача и больного, потребностей пациента и возможностей врача формируются основные модели психотерапевтического контакта по типу руководства (авторитарного сотрудничества) или партнерства (неавторитарного терапевтического союза).
Психотерапевтический процесс - это заведомо планируемое и отличающееся заранее заданной структурой действие, при котором благодаря целенаправленным усилиям психотерапевта и пациента должны наступать конструктивные изменения в процессах переживания событий, в поведении и социальных контактах пациента.
Какие особенности психотерапевтического процесса отличают его от других методов лечения?
При таком рассмотрении психотерапия отличается от других методов лечения следующими особенностями:
1. При ее проведении применяются психологические средства изменения личности, связанные с использованием основ психологии (в отличие от используемых в медицине, фармакологии, педагогике, социологии);
2. Применяются эти методы и средства профессионально, т. е. подготовленными специалистами, действующими осознанно и целенаправленно, умеющими научно обосновывать свои действия, воспроизводить их в ходе психотерапии и оценивать их;
3. С помощью методов психотерапии работают с лицами, страдающими проблемами психологического плана, расстройствами психики и др.
Психологические методы воздействия в психотерапии включают в первую очередь языковое общение, а также невербальную коммуникацию, что, как правило, реализуется во время специально организованной встречи психотерапевта с пациентом или группой пациентов. В психологический инструментарий входят такие средства и формы воздействия, которые могут влиять на интеллектуальную деятельность клиента, на его эмоциональное состояние и поведение.
Учитывая все многообразие концепций, подходов, методов, организационных моделей, социокультурных феноменов, можно говорить о существовании психотерапии в трех основных сферах общественного сознания (Б. Д. Карвасарский):
1. Академической, которая предполагает разработку научно обоснованных подходов на базе научного мировоззрения;
2. Альтернативной, которая основывается на различных исторически обусловленных эзотерических учениях и религиозных системах (активно развивающаяся в последнее время христианская психотерапия; психотерапия, основанная на практике дзен и др.);
3. Интуитивной, которая является результатом влияния первых двух на обыденное сознание и выражается в явлениях психологической культуры, в отношении к существующей практике оказания психотерапевтической помощи, в общественном мнении, а также в практике психологической помощи в бытовых ситуациях при различных затруднениях.
Развиваясь, основные модели психотерапии влияют на создание новых и совершенствование существующих психотерапевтических методов, форм организации психотерапевтического процесса. Особое значение приобретают вопросы профессиональной ответственности психотерапевта, осуществляющего комплекс диагностических, психотерапевтических, психопрофилактических и психогигиенических мероприятий.
Какие стратегии могут быть намечены в психотерапевтическом процессе?
Психотерапевт может предложить три целевые стратегии психотерапии:
1. Реконструкция внутреннего мира личности пациента — коррекция неадекватных, самофрустрирующих стереотипов переживания и поведения, а также выработка новых, более зрелых и конструктивных способов восприятия, переживания и поведения;
2. Реконструкция связей пациента с ближайшим социальным окружением, решение актуального жизненного конфликта, улучшение межличностного функционирования;
3. Непосредственное воздействие на симптомы болезни с помощью суггестии и тренинга.
Если первая стратегия требует длительной, глубокой и трудной, но дающей кардинальные и стабильные результаты психотерапевтической работы, то третью можно осуществить за короткое время и достаточно эффективно, но она часто приводит к временным и нестабильным результатам. При психотерапевтическом контакте пациент должен иметь право самостоятельно принять решение, как тратить свое время, силы и деньги для борьбы с болезнью, выбрать с помощью психотерапевта соответствующую стратегию психотерапии.
Врачу следует знать и контролировать свои коммуникативные особенности, способы преодоления трудностей в жизни, потребности и проблемы. Неосознаваемая потребность психотерапевта в одобрении со стороны пациента, чрезмерное стремление руководить им и опекать его, нетерпимость к противодействию, негативным реакциям, критике и агрессивности со стороны больного затрудняют установление надлежащего контакта.
Психотерапевтический процесс направлен на повышение эффективности лечения, творческий рост психотерапевта, большую свободу для пациента в выборе врача, повышение престижа здоровья. В условиях действия новых механизмов хозяйствования в здравоохранении в нашей стране необходим эффективный контроль стоимости и качества психотерапевтической помощи. Механизмы такого контроля могут действовать через больничные кассы. Независимые ассоциации психотерапевтов должны способствовать усилению контроля за соблюдением врачебной этики и качеством работы.
Каковы особенности организации психотерапевтического процесса?
Представление какой-либо общей схемы описания психотерапевтического процесса является крайне непростой задачей. У каждого психотерапевта, в зависимости от направления, в русле которого он работает, а также от способа его работы, его личных предпочтений, существует свой способ структурирования психотерапевтического процесса.
Структурирование процесса психотерапии может происходить по разным основаниям. Так, в качестве универсального принципа можно использовать формальный, или временной: начальный этап — основной (средний) этап — завершение психотерапии. Ф. Е. Василюк, рассматривая различные аспекты и разновидности категории психотерапевтического времени, замечает, что если мы выделяем начало, середину и окончание психотерапии, то основанием структурирования для нас является процессуальное психотерапевтическое время. "Процессуальное психотерапевтическое время описывает психотерапию как разворачивающийся процесс, состоящий из ряда фаз, каждая их которых отличается своими особенностями терапевтических отношений, актуальных задач, специфическими событиями и чувствами...». Особенно разнообразны конфигурация и наполнение этих этапов в психотерапевтическом процессе с детьми, поскольку в структуру психотерапевтической ситуации с детьми, помимо ребенка и психотерапевта, включен третий элемент — родители. Рассмотрим подробнее эти этапы психотерапевтического процесса на примере семейной психотерапии.
Организация психотерапевтического процесса это есть начальный этап психотерапии, а именно, выявление и формулирование проблемы
Как бы ни был организован начальный этап психотерапии, задача терапевта на этой фазе — диагностическая, а именно выявить, квалифицировать и сформулировать проблему. Как замечает Ф. Е. Василюк, термин "формулирование проблемы", а не "постановка диагноза", является более предпочтительным, более адекватным для начала психотерапии, поскольку в понятии "формулировка проблемы" содержатся не только симптомы, но и контекст проблемы, социальная и межличностная ситуация развития клиента (ребенка).
Семейная психотерапия, как правило, начинается с обращения родителей к психотерапевту. Поводами для обращения чаще всего становятся:
• поведенческие проблемы (в школе, семье, общении с другими детьми);
• эмоциональные и личностные проблемы (страхи, снижение настроения или частая его смена, раздражительность и пр.);
• проблемы общения (агрессивность, замкнутость, застенчивость, повышенная обидчивость, отвержение сверстниками и т.д.);
• проблемы, связанные со школьной неуспешностью, низким уровнем социальных достижений;
• проблемы в сфере детско-родительских отношений;
• экстремальные, кризисные жизненные ситуации;
• неврологические проявления (тики, навязчивые движения, энурез, нарушения сна и пр.).
Начальный этап (этап формулирования, диагностирования проблемы) может реализовываться в различных вариантах.
Выбор формата начального этапа (с кем из членов семьи встречается терапевт на первом этапе, в какой последовательности и т.д.) зависит и от терапевтического подхода, которого придерживается психотерапевт, и от его профессиональных установок, и от личностного стиля психотерапевта. Рассмотрим начальный этап психотерапии на примере модели, которую предлагает К. Бремс. Это, по сути, модель интегративной диагностики.
На начальном этапе психотерапии с ребенком (К. Бремс называет это вводным собеседованием) психотерапевт устанавливает контакт с ребенком и семьей, собирает необходимую информацию, выявляет проблему, разрабатывает план терапевтической работы и формулирует рекомендации для семьи. Таким образом, начальный этап психотерапии — важнейший диагностический инструмент, позволяющий собрать информацию, на основе которой терапевт приходит к заключению о необходимости терапии для ребенка и разрабатывает терапевтический план.
Вводное собеседование, по модели К. Бремс, независимо от того, сколько встреч ему будет отведено, обязательно включает следующие подэтапы:
• первая встреча с семьей (собеседование со всей семьей в полном составе);
• вводное собеседование с родителями;
• собеседование с другими членами семьи (если необходимо);
• вводное собеседование с ребенком (пациентом);
• завершающий этап, посвященный обратной связи (предполагается, что на этом этапе также присутствует вся семья).
Установки пациента и терапевта и их влияние на терапевтические отношения.
Все психотерапевтические направления подчеркивают значение психотерапевтического контакта между врачом и больным не только для создания оптимальных условий лечения, но и как инструмента психологического влияния, способного приводить к позитивным переменам в чувствах, отношениях и поведении пациента.
Психотерапевтический контакт содержит следующие лечебные компоненты: удовлетворение ожиданий и потребностей, выслушивание (отреагирование или «вентиляция» эмоционального напряжения), эмоциональная поддержка, обратная связь при раскрытии своих мыслей, переживаний и поведения. Контакт формирует на основе развития взаимопонимания коммуникации между психотерапевтом и пациентом. Важнейшей задачей врача при этом является создание устойчивых доверительных отношений с больным. Психотерапевт проявляет уважение к пациенту как личности, принимает его без морального осуждения и критики, проявляет желание помочь ему.
Взаимопонимание между психотерапевтом и пациентом, необходимое для оптимального психотерапевтического контакта, достигается обоюдными вербальными и невербальными средствами коммуникации. Невербальное поведение врача (мимика, жесты, интонации) нередко оказывается для пациента более значимым, чем его высказывания. Для понимания невербального поведения важен учет таких его признаков, как дистанция между собеседниками, направленность корпуса тела, степень контакта взглядом, обращенность корпуса и др. Теплое, эмпатическое отношение психотерапевта к пациенту выражается короткой дистанцией между ними, прямым контактом, взглядом, улыбкой, обращенностью позы к пациенту, свободным и ненапряженным положением рук, доброжелательными и уверенными интонациями голоса и др. Сдержанное, эмоционально нейтральное, а иногда и «холодное» отношение психотерапевта к пациенту проявляется в направленности взгляда и корпуса в сторону, в небрежности позы, наличии «преграды» (стола) между ними, отсутствии улыбки, скованности в положении тела и рук (барабанит пальцами по столу), в невыразительных и официальных интонациях голоса и др. Аналогичные признаки невербального поведения отмечаются у пациента при его положительном или отрицательном отношении к психотерапевту. При хорошем психотерапевтическом контакте пациент в невербальной связи стремится к синхронности: телодвижения больного, положение рук, кивки головой, движения век, дыхание и т. д. координируются со звуками и содержанием речи психотерапевта. Продолжительность, темп и громкость речи, частоту пауз он также синхронизирует с вербальным поведением психотерапевта. Невербальный аккомпанемент открытого словесного выражения эмоционального отношения друг к другу нейтрализует, подчеркивает их или производит противоположное воздействие.
В различных психотерапевтических направлениях отмечаются своеобразные акценты на главном лечебном механизме психотерапевтического контакта. В психоанализе центральным механизмом психотерапевтического контакта является перенос и контрперенос как проявление активизированных в психоаналитической ситуации детских и неизжитых эмоциональных отношений к родителям. Предполагается, что пациент вновь попадает в зависимость, теперь уже к психоаналитику, и в результате проработки возникшего невроза переноса освобождается от этой зависимости. В клиент-центрированной психотерапии создание эмпатической коммуникации позволяет избежать переноса, и благодаря особым терапевтическим условиям психотерапевтического контакта (триада Роджерса) появляется возможность нового понимания себя и своей жизни, ответственного и самостоятельного решения возникающих проблем. Лечебным механизмом психотерапевтического контакта при проведении личностно-ориентированной (реконструктивной) психотерапии Карвасарского является выявление и анализ, в условиях доверительности, эмоционально теплого общения, основного стереотипа в системе отношений личности пациента, нарушающего его самооценку и межличностное функционирование. Своеобразием отличается подход к пониманию психотерапевтического контакта на основе трансактного анализа. Поведение пациента отражает в каждый момент общения с психотерапевтом одну из сторон его «Я»: взрослого «Я», родительского «Я» и «Я» ребенка. Так, если психотерапевт, вместо того чтобы искать причины нарушения пациентом лечебных предписаний, ограничивается критикой или морализированием, пациент реагирует страхом и покорностью или возмущается «наставлением» психотерапевта. В этом случае психотерапевтические отношения строятся по типу «родитель - ребенок».
После установления первоначального психотерапевтического контакта между психотерапевтом и пациентом процесс общения приводит к созданию определенных взаимоотношений, которые сохраняются в ходе психотерапии или изменяются на разных ее этапах. В. Ташлыков выделяет два основных типа ролевого взаимодействия в психотерапевтическом процессе: руководство и партнерство. Руководство как выражение авторитета (власти) специалиста отражает традиционную медицинскую модель отношений «врач—пациент», при которой врач доминирует, занимает ведущую, активную позицию, берет на себя ответственность за решение основных задач в период лечения, а пациент остается подчиненным, сравнительно малоактивным, пассивным объектом терапии. Такой психотерапевт наделяется «магическими» качествами, и больные особенно восприимчивы к его суггестивным влияниям. Социально незрелым пациентам с выраженной зависимостью при слабой мотивации к лечению этот тип контакта полезен, особенно на первом этапе лечения. В амбулаторных условиях при отказе психотерапевта от руководства в отношениях с указанными больными они стремятся прервать лечение и найти другого врача, удовлетворяющего их потребность в зависимости. Психотерапевт при этом применяет методы психотерапевтического воздействия, содержащие успокоение, разъяснение, убеждение, внушение, вселяет надежду, дает советы, рекомендации. Психотерапевтический контакт отражает не только социальную (руководство и партнерство), но и эмоциональную дистанцию (эмпатический и эмоционально нейтральный подходы). Психотерапевтическое руководство в сочетании с эмоциональной поддержкой позволяет пациентам посредством подражания и идентификации лучше усваивать воздействие психотерапевта и тем самым вырабатывать более адекватные установки и формы поведения. Недостатком этого типа психотерапевтического контакта является низкая активность и ответственность больного, а также нередко зависимость от психотерапевта. Наибольшую неудовлетворенность и сопротивление пациентов вызывает руководство при эмоционально нейтральном подходе врача. Партнерство как модель неавторитарного сотрудничества, лечебного союза предполагает активное участие больного в психотерапевтическом процессе, развитие ответственности и самостоятельности, умение делать выбор между альтернативными решениями. Психотерапевт эмпатическим подходом создает безопасную атмосферу общения, в которой пациент может свободно говорить о тягостных переживаниях и выражать свои чувства.
Отрицательные результаты психотерапии, ее неэффективность, уход больного от психотерапевта часто обусловлены неправильным выбором психотерапевтического контакта, ригидным поведением врача и его психотерапевтической некомпетентностью, личной несовместимостью пациента и психотерапевта, отсутствием согласия и понимания между ними, невыполнением больным рекомендаций по лечебному режиму и образу жизни и т. д. С этой точки зрения психотерапевтический контракт представляется наиболее гибким среди различных типов психотерапевтического контакта, так как в его основе лежит взаимно согласованное психотерапевтом и пациентом понимание болезни и лечения.
Каковы установки пациента и психотерапевта?
Дотерапевтические установки пациента, его ожидания в отношении терапевтического процесса и личности терапевта, традиционно исследовались в психоаналитической терапии, в рамках прежде всего отношений переноса, и столь же традиционно игнорировались гуманистической и когнитивной ориентациями, что, вполне понятно согласуется с их базовыми ценностями личностного роста, подлинного общения, «здесь и теперь» существования, включая терапевтическое. Между тем опыт терапевтической работы все чаще сталкивает нас с вопиющим расхождением ожиданий пациента и установок терапевта в отношении глубины запроса, длительности и формата лечения и т.д. Так, большинство терапевтов отдают предпочтение пролонгированной, личностно-ориентированной, затрагивающей глубокие переживания чувства терапии, в то время как большинство пациентов склонно ограничиваться ситуативным разрешением конкретной житейской ситуации. Профессиональные терапевты не обещают быстрого избавления от страданий, в то время как пациент, естественно, ждет от терапевта чуда, и мгновенного. Терапевт рассматривает оплату в прагматическом и экзистенциальном ключе - как требующую обоюдных затрат и вкладов (активности, душевной работы, ответственности и дееспособности), пациент, в свою очередь, стремится минимизировать затраты, переложить ответственность за собственное здоровье и жизнь целиком и полностью на терапевта, при этом рассматривая психотерапию в качестве товара того или иного качества, доступного критике, обесцениванию или восхищению. Российским терапевтам, так же как их западным коллегам, сегодня приходится иметь дело с многообразием рыночных установок пациента, отчасти порожденных, по-видимому, спецификой социокультурной ситуации в России. Вместе с тем было бы наивно сводить всю сложность анализируемых феноменов к чисто внешним и ситуативно-обусловленным, как это делает ряд авторов. Так называемые рентные установки (установки, которые позволяют добиваться своих целей путем манипулирования окружающими) детерминированы гораздо в большей мере сущностными характеристиками личности некоторой части пациентов, а именно патогномоничны (т.е. однозначно описывающие определенный недуг) нарциссической и пограничной личностной организации. Они отражают присущие последним слабое чувство реальности и веру в магическое, расщепление Я с притязанием на всемогущество и одновременно пассивность, истощенность, эксплуататорское, манипулятивное отношение, спроецированные на терапевта, а также примитивные механизмы психологической защиты в виде идеализации и обесценивания. Обнаружение потребительских установок пациента на этапе установления первичного рабочего альянса или в кризисные моменты терапии может служить ценнейшей диагностической информацией и материалом терапевтической проработки неудовлетворенных ожиданий и разочарований пациента, его настойчивых требований и манипулятивного давления на терапевта, вплоть до использования эмоционального или «вещного» подкупа и шантажа.
В тесной связи со специфическими особенностями личности стоит рассматривать феномен преждевременного прерывания и окончания терапии ранее оговоренного в контракте срока.
По данным многих исследователей, большая часть пациентов выбывает из терапии гораздо раньше сроков, указываемых в соответствующих руководствах, независимо от ориентации терапии; в государственных и частных учреждениях более одной трети пациентов уходит после одного-двух визитов (для сравнения: обычный цикл терапии депрессии по схеме А. Бека составляет 20 сессий, один из описанных Отто Кернбергом случаев длился 800 сессий.). Бесспорно, с обывательской точки зрения контраст выглядит впечатляюще между краткой и эффективной высококвалифицированной помощью, скажем, врача-стоматолога и, как правило, более длительной, проблематично эффективной и в среднем более дорогостоящей помощью психотерапевта. С профессиональной точки зрения неудивительно, что так мало внимания до сих пор уделяется изучению феномена преждевременного прерывания, ведь наиболее привычные реакции самих терапевтов - либо вытеснение этих случаев из памяти по причине приписывания себе низкого профессионализма, либо обвинения пациента в его неготовности к принятию помощи. На взгляд многих исследователей, обе эти реакции не что иное, как реакции контрпереноса, указывающие на воздействие скрытых проективных идентификаций пациента, как бы заставляющих терапевта испытывать либо чувство вины, либо агрессии, либо обесценивать себя, либо пациента, тем самым соприкасаясь напрямую с аналогичными, но отчужденными чувствами пациента по отношению к самому себе. Кроме того, можно предполагать, что, по крайней мере, часть прерывателей характеризуется той нестойкостью эмоциональных связей, которая препятствует образованию прочных и доверительных отношений, необходимых для длительной терапии, и которая, таким образом, свидетельствует о пограничной личностной патологии. Нельзя упускать из виду, что при нарциссическом расстройстве длительные углубляющиеся отношения могут активизировать страх поглощения, страх развенчивания грандиозного фальшивого Я, что бессознательно может толкать пациента к прекращению терапии и воспроизведению травмы утраты. Хроническая утрата служит здесь защитой от невыносимого чувства оголенности, проницаемости для взгляда значимого другого, способного прозреть истинное беспомощное и ослабленное Я. Стоит обратить внимание на цифры, приводимые Отто Кернбергом, согласно которым для пациентов с пограничными расстройствами личности, преждевременно выбывших из терапии (на 5-10 сессиях), составляет от 35 до 67%, по данным разных авторов. Изучение особой предрасположенности этой группы пациентов к отказу от терапии на самых ранних ее этапах представляет, таким образом, отнюдь не академический интерес и имеет самое непосредственное отношение к организации терапевтического процесса, его формату, в конечном итоге - прогнозу успешности терапевтического вмешательства. Таким образом, формальные аспекты терапии с пограничными пациентами столь же актуальны, как и содержательные, ввиду необходимости обеспечения пациентов так называемыми замещающими объектами и поддерживающей средой.
Диагностика и её влияние на психотерапевтический процесс.
Какие психодиагностические методы используют в психотерапевтическом процессе?
Психодиагностическая работа подразумевает использование специальных методов для выявления психологических особенностей и проблем клиента. Она направлена на установление психологического диагноза (описание психологических особенностей и проблем) и прогноза (предсказание проявления определенных психологических признаков). Психодиагностика может быть самостоятельным направлением практической работы психолога или элементом других направлений. Психодиагностика часто предшествует психотерапевтической помощи и служит основанием для ее рекомендации. Основанием для рекомендации психотерапевтической помощи могут быть результаты диагностики с помощью таких известных методик, как тест-опросник Р. Кеттелла, тест М. Люшера, тест Г. Роршаха, проективные методики «Несуществующее животное», «Рисунок семьи» и другие. Зачастую психодиагностика основывается на анализе и обобщении получаемых от клиента сведений в процессе психологического консультирования, а также опирается на данные непосредственного наблюдения за поведением клиента; специальные психодиагностические методики могут при этом не использоваться. Консультант в качестве одной из рекомендаций может предложить клиенту обращение к психотерапевтической помощи. Психодиагностические данные помогают психотерапевту на подготовительном этапе работы в выборе методов, техник и средств психологической помощи.
Какие задачи стоят перед диагностикой в терапевтическом процессе?
В психотерапевтическом процессе осуществляется глубинная диагностика личностных деформаций, психотравмирующих факторов, что является неотъемлемым элементом психотерапии. Иногда в ходе терапевтического сеанса осуществляется скрытая диагностика, сопутствующая т.н. «тайной» терапии (особенно в условиях групповой психотерапии): клиент обнаруживает свои психологические проблемы, но может не обнародовать их. Осознание клиентов определенных проблем, состояний и личностных особенностей является элементом психотерапевтической работы, обусловливает стремление к их преодолению и готовность к дальнейшему сотрудничеству с психотерапевтом.
Приведем примеры использования диагностических данных об акцентуациях характера в психотерапии при мнительности относительно психосоматических заболеваний. Врач-терапевт просит помощи у психолога в работе с ипохондрическим синдромом пациента – состоянием, при котором внимание к своему здоровью становится чрезмерной, утрированной озабоченностью или убежденностью в несуществующем заболевании. Клиент жалуется психологу на непонимание со стороны многочисленных врачей, которые недооценивают серьезность состояния его здоровья и на основе ряда обследований констатируют удовлетворительное состояние. Документально фиксируются позитивные факты, подтверждающие мнение врачей. С помощью тестов и на основании анализа психологического соматотипа выявляются определенные акцентуации характера. Так, у психастеников, астеников и неврастеников часто отмечается астено-диспластическое или лептосомное телосложение с преобладанием продольных размеров при нормальном росте, нервность, напряженный взгляд, худоба, блеск глаз, иногда слезливость, небольшой тремор век и пальцев рук, иногда сутуловатость, неустойчивость походки, вялость. У истероидов зачастую наблюдается во внешнем облике грациозность, миниатюрность, изящество, живость и пластичность движений. Циклоиды, по Э. Кречмеру, имеют пикническое телосложение – средний рост, плотную конституцию с выраженным жировым слоем, округлость форм, отмечаются расслабленность в осанке и движениях, замедленные реакции. У шизоидов часто наблюдается особая порывистость, угловатость движений, отсутствие плавных переходов между ними, часто их моторика манерна и вычурна; при чрезмерной физиологической реактивности и повышенной скорости реакций отмечается сдержанность манер и движений, чопорность. У эпилептоидов чаще фиксируется атлетическое телосложение, энергичность, решительность, уверенность в осанке и движениях.
Психастенические акцентуанты и психопаты, проявляющие в жизни застенчивость, робость, нерешительность, болезненный самоанализ, редко обращаются к врачам и психологам, предпочитая самостоятельно справляться с болезнями и трудностями. Психотравмирующие ситуации способствуют формированию у них психосоматических расстройств, проявляющихся в тошноте, головокружении, бессоннице, астенизации, болезненных сомнениях по поводу «страшной», неизлечимой патологии. Тревога по поводу здоровья стимулирует к изучению медицинской литературы и самолечению. Таким людям показана разъяснительная психотерапия, позволяющая показать необоснованность страхов и сомнений. Психотерапевт помогает объяснить те или иные вегетативные расстройства (покраснение лица при волнении, потливость, сердцебиение и т.д.) и свойственный психастеникам болезненный самоанализ. Медицинская терапия подобных расстройств неэффективна, так как снимает внутреннее напряжение на небольшой промежуток времени.
У астенических акцентуантов и психопатов много родственных черт с психастениками, но в отличие от психастеников у них преобладает впечатлительность и отсутствует болезненный самоанализ. Вместо него отмечается мнительность и тревожность на фоне постоянного конфликта между ранимым самолюбием и преувеличенным ощущением собственной неполноценности или малоценности. Субъективные ощущения дискомфорта в каком-либо органе усиливаются на базе мнительности и впечатлительности, но без логических построений и выводов, как у психастеника. Поскольку ипохондрическая реакция основана на мнительности, клиенту показана суггестивная психотерапия: сомнения изгоняются ободрением, внушением. Иногда достаточно просто сказать, что такие симптомы отмечаются у каждого второго человека.
Неврастенических акцентуантов и психопатов отличает раздражительная слабость, сопровождающаяся вегетативными расстройствами (головные боли, нарушения сна, головокружения, легкая укачиваемость в транспорте, онемение конечностей и др.). Часто уставая от большого объема работы, они стимулируют себя частыми приемами кофе, порой вызывая усиление сердцебиения. Неврастеникам хорошо помогает соответствующая медикаментозная терапия, однако они часто не удовлетворены ее результатами и пытаются лечиться самостоятельно, усиленно принимая седативные средства и снотворные, что вызывает у них лекарственную зависимость. Психотерапия неврастеников сводится в основном к успокоению. Таких людей достаточно немного успокоить или приободрить, чтобы надолго снять у них душевное напряжение.
Истероидные акцентуанты и истерические психопаты часто симулируют определенные соматические заболевания, что заставляет врачей проводить небезопасные инструментальные обследования. Истероидам свойственны красочная образность мышления, склонность к ярким фантазиям с верой в нафантазированное, стремление находиться в центре внимания, тенденция преувеличивать тяжесть своих недомоганий. В рассказах клиента много наигранного и театрального. Если психотерапевт проявляет недостаточное внимание к гипертрофированным историям о болезнях и непонимании врачей, истероид может разозлиться, замкнуться, низко оценить его профессиональную компетентность. Таким клиентам приходится «подыгрывать», не следует обрывать их рассказы, необходимо их терпеливо выслушать, переключить внимание на симптомы, действительно требующие врачебного обследования. Можно просто похвалить клиента за яркое описание какого-либо важного симптома, чтобы добиться его расположения и одновременно отвлечь от демонстративных фантазий. Реальные болезни истероидов (язва желудка или двенадцатиперстной кишки, истерические головные боли, ком в горле и тяжелые приступы удушья и др.) исцеляются не только при медикаментозном лечении, но и при оказании психотерапевтической помощи по разрешению мучающей его психотравмирующей ситуации, смягчению внутренней напряженности, снятию озлобленности. Врач-кардиолог Н.П. Грушевский, автор одной из статей в психотерапевтическом журнале, считает, что лечить истерических больных без должного контакта и психотерапевтической помощи невозможно.
Эпилептоидные акцентуанты и психопаты отличаются прямолинейностью, авторитарностью, постоянной сердитой напряженностью, подозрительностью и склонностью к бурному реагированию. Они не терпят возражений, бурно реагируют на прерывание изложения их жалоб, указывают много ненужных подробностей, проявляют своеобразное «занудство». Объяснение необоснованности опасений пациента вызывает озлобленность. Неспособность быстро отреагировать и «разрядиться» от душевного напряжения создают определенный психологический фон для появления гипертонической болезни и ИБС. Нуждаются в психотерапии, помогающей смягчить и разрядить их душевное напряжение.
Рекомендуемая литература:
1. К. Бремс «Полное руководство по детской психотерапии». Москва, изд. «Эксмо-Пресс», 2002
2. М. Жидко «Психотерапия: учебник для ВУЗов», Санкт-Петербург, изд. «Питер», 2009.
3. Б.Д. Карвасарский «Психотерапия», учебник. Санкт-Петербург, изд. «Питер», 2007.
4. Л. М. Кроль, Е. А. Пуртова «Методы современной психотерапии». Москва, изд. «Класс», 2001